Bedside-Echokardiographie-Diagnose einer Trikuspidalklappen-infektiösen Endokarditis in der Notaufnahme

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Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine seltene, potenziell tödliche Erkrankung, die in der Notaufnahme (ED) eine diagnostische Herausforderung darstellt. Die Inzidenz von IE reicht von 5 bis 10 Fällen pro 100.000 Personenjahren, und die Inzidenz wird aufgrund gemeinsamer zugrunde liegender Risikofaktoren wie Immunsuppression, dauerhafte medizinische Geräte und intravenöser Drogenkonsum (IVDU) voraussichtlich stabil bleiben. [1-4]. IE weist eine signifikante Ein-Jahres-Sterblichkeitsrate von fast 30 % auf [3-4]. Die rechtsseitige IE, die in 90 % der mit IVDU assoziierten Fälle die Trikuspidalklappe betrifft, umfasst nur 5–10 % aller IE-Diagnosen [3-4]. Septische Lungenembolien (SPE) sind eine tödliche Komplikation der rechtsseitigen IE, die die Sterblichkeitslast weiter erhöht [4,5]. Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ist ein unschätzbares initiales diagnostisches Instrument für den Notarzt (EP), um IE schnell zu identifizieren [1-4,6,7]. Der bettseitige fokussierte Herzultraschall (FOCUS) mit EP-durchgeführter TTE hat sich zuvor als entscheidend für die rechtzeitige Diagnose eines Verdachts auf IE erwiesen [8-15]. Dieser Bericht veranschaulicht die entscheidende Rolle von EP-durchgeführtem FOCUS, um die frühe ED-Diagnose und das Management von rechtsseitiger IE zu erleichtern, die insbesondere durch SPE kompliziert ist.

Eine 28-jährige Frau mit Anfallsleiden und IVDU in der Vorgeschichte stellte sich der Notaufnahme zur Beurteilung einer fortschreitenden Dyspnoe und eines produktiven Hustens mit gelblichem Auswurf in den letzten Tagen vor. Sie befürwortete auch subjektives Fieber, Schüttelfrost und allgemeines Unwohlsein. Sie verneinte jede kürzlich durchgeführte IVDU. Sie bestritt auch Hämoptyse, Brustschmerzen, Herzklopfen, Synkope, Kopfschmerzen, fokale neurologische Defizite, Nackenschmerzen oder Steifheit, Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Flankenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Symptome beim Wasserlassen.

Bei der ersten Untersuchung war der Patient krank und hatte die folgenden Vitalfunktionen: Temperatur 39,4 °C, Blutdruck 105/64 mmHg, Herzfrequenz 131 Schläge pro Minute, Atemfrequenz 40 Atemzüge pro Minute und Sauerstoffsättigung von 90 % auf die Raumluft. Sie litt unter mäßiger Atemnot, sprach in kurzen Sätzen und mit diffusen Rasselgeräuschen bei der Lungenauskultation. Bei der Auskultation wurden keine Herzgeräusche festgestellt, und die Extremitätenuntersuchung war negativ auf Ödeme oder Asymmetrie. Dermatologische Untersuchung war unauffällig. Die Patientin lehnte die nicht-invasive Überdruckbeatmung wiederholt ab, war jedoch mit der Sauerstoffergänzung über eine Nasenkanüle einverstanden, was ihre Sauerstoffsättigung verbesserte. Das Elektrokardiogramm zeigte eine Sinustachykardie.

Der bettseitige Lungenultraschall (LUS) und der FOCUS wurden dann sofort von niedergelassenen Notfallmedizinern und einem Ultraschall-Stipendium ausgebildeten behandelnden Arzt durchgeführt. LUS zeigte das Vorhandensein eines diffusen B-Linien-Profils, das auf eine multilobäre Pneumonie hindeutete, obwohl ein Lungenödem wahrscheinlich blieb (Abb 1). LUS war negativ für Pleuraergüsse oder andere sekundäre sonographische Befunde einer Lungenentzündung.

FOCUS zeigte einen kleinen Perikarderguss und eine unregelmäßig geformte bewegliche Struktur, die sich auf der Trikuspidalklappe befand und mit einer Vegetation übereinstimmte (Abb 2, 3; Video 1). Darüber hinaus zeigte FOCUS eine erhaltene systolische Funktion des linken Ventrikels, und es gab keine überzeugenden Befunde zur Belastung des rechten Ventrikels.

Fokussierter-Herz-Ultraschall-zeigt-einen-kleinen-Perikarderguss(durchgehender-weißer-Pfeil)-in-den-parasternalen-langen-(A)-und-parasternalen-kurzen-(B)-Fenstern.-
Fokussierter-Herz-Ultraschall-zeigt-eine-Trikuspidalklappenvegetation-(gepunkteter-weißer-Pfeil)-und-einen-kleinen-Perikarderguss-(durchgezogener-weißer-Pfeil)-in-der-apikalen-Vierkammer- Fenster.-

Labor- und Röntgenuntersuchungen, Blutkulturen, intravenöse Antibiotika, Antipyretika und intravenöse Flüssigkeiten wurden zur empirischen Behandlung von vermuteter Sepsis als Folge einer rechtsseitigen IE angeordnet, die wahrscheinlich durch eine multilobäre Pneumonie kompliziert wurde.

Die tragbare Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine leichte Kardiomegalie und Infiltrate von wahrscheinlich septischen Embolien (Abb 4A). Anschließend wurde eine Computertomographie-Lungenangiographie (CTPA) durchgeführt, die verstreute fleckige Milchglasinfiltrate in einer perihilären Verteilung und zahlreiche knotige Dichten mit zentraler Kavitation in beiden Lungen zeigte, die wahrscheinlich septische Emboli darstellen (Abbildung 4B). CTPA war unauffällig für Lungenembolie oder thorakale Aortendissektion/Aneurysma.

Tragbare-Thorax-Radiographie-zeigt-leichte-Kardiomegalie-und-Infiltrate-(gelbe-Pfeilspitzen)-repräsentativ-für-septische-Emboli.-(B)-Computertomographie-pulmonale-Angiographie-zeigt-verstreuten-fleckigen-Grund -Glasinfiltrate-in-einer-perihilären-Verteilung-und-zahlreiche-knotendichte-mit-zentraler-Kavitation-durch-beide-Lungen-(gelbe-Pfeilspitzen),-repräsentativ-für-septische-Emboli.

Die Laboranalyse war bemerkenswert für eine anfänglich erhöhte Milchsäure von 4,0 mmol/L (Referenzbereich: 0,4 – 2,0 mmol/L), eine Anzahl weißer Blutkörperchen innerhalb der normalen Grenzen bei 9,0 x 103/uL (Referenzbereich: 4,0-11,0 x 103/uL) und ein erhöhtes C-reaktives Protein bei 15,80 mg/dL (Referenzbereich: 0-0,30 mg/dL). Kardiale Biomarker wurden auch mit Troponin I von 0,079 ng/ml Referenzbereich erhöht: (Referenzbereich: 0-0,045 ng/ml) und N-terminales Pro-B-Typ-natriuretisches Peptid (NT-proBNP) von 1.066 pg/ml (Referenzbereich). : 0-125 pg/ml). Der erste COVID-19-Schnelltest war negativ.

Der klinische respiratorische und hämodynamische Status des Patienten blieb während des ED-Kurses stabil. Sie wurde zur weiteren Behandlung der durch SPE komplizierten Trikuspidalklappe IE auf die Intensivstation (ICU) eingeliefert. Formale kardiologische durchgeführte TTE und transösophageale Echokardiographie (TEE) bestätigten einen kleinen bis mittelschweren Perikarderguss, eine 1,2 cm x 1,8 cm große Trikuspidalklappenvegetation, mittelschwere bis schwere Trikuspidalinsuffizienz und einen mäßig erhöhten systolischen Druck des rechten Ventrikels von 54 mmHg . Blutkulturen waren positiv für Methicillin-empfindlich Staphylococcus aureus. Der Patient hatte einen langen Krankenhausaufenthalt, der durch COVID-19 kompliziert wurde; es waren jedoch keine invasiven Herzeingriffe erforderlich. Der Patient wurde schließlich auf eine verlängerte Behandlung mit intravenösen Antibiotika entlassen.

Die Diagnose einer IE in der Notaufnahme ist aufgrund der sehr unterschiedlichen Konstellation unspezifischer Symptomatik herausfordernd [1-3]. Obwohl Fieber und Unwohlsein die häufigsten Merkmale sind, die den klinischen Verdacht auf IE bei Patienten mit höherem Risiko auslösen sollten, hängt die endgültige Diagnose davon ab, ob die modifizierten Duke-Kriterien erfüllt sind [1-3]. Eines der Hauptelemente der Duke-Kriterien umfasst ein positives Echokardiogramm für IE, das entweder als das Vorhandensein einer intrakardialen Masse oder eines Abszesses an Klappen oder Stützstrukturen, einer neuen oder akuten Verschlechterung einer Klappeninsuffizienz oder einer neuen Störung einer a prothetische Klappe [1-3]. Daher ist es unbedingt erforderlich, dass EPs die potenziellen Vorteile der Durchführung einer anfänglichen Ultraschalluntersuchung am Krankenbett in Fällen erkennen, in denen klinische Bedenken hinsichtlich einer IE bestehen [8-15]. Die diagnostische Leistung von TTE für IE wurde mit einer Sensitivität von 61 % und einer Spezifität von 94 % angegeben. [1-3,6,7]. Die TTE-Empfindlichkeit steigt auf 84 % bei IE-Vegetationen größer als 10 mm [6]. EPs können FOCUS auch verwenden, um wichtige IE-Komplikationen wie kardiogenen Schock oder akute Herzinsuffizienz als Folge einer schweren Klappeninsuffizienz zu untersuchen [3]. Darüber hinaus beinhaltete unser Fall von rechtsseitiger IE eine Komplikation mit SPE, bei der wir einen Point-of-Care-LUS verwendeten, der mit einer multilobären Pneumonie vereinbar war. LUS wurde zuvor als zusätzliche ED-Diagnostik zur genauen Identifizierung sonographischer Befunde einer Lungenentzündung vorgeschlagen, einschließlich B-Linien-Muster, Pleuraergüsse mit oder ohne assoziierte Konsolidierungen, um ein Empyem anzuzeigen, subpleurale Konsolidierungen mit Pleuraunregelmäßigkeit und/oder Luftbronchogrammen [16]. Der beschriebene Fall unterstreicht die Bedeutung von EPs, die Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) in die klinische ED-Praxis für das Management von IE und seinen tödlichen Komplikationen integrieren.

Emergency POCUS ist ein zentraler Bestandteil der notfallmedizinischen Facharztausbildung [17,18]. POCUS bietet aufgrund seiner Zugänglichkeit, nicht-invasiven Eigenschaften und der inhärenten Fähigkeit für wiederholte serielle Untersuchungen am Krankenbett mehrere entscheidende Vorteile für EPs in der Notsituation. Die meisten EPs erlangen ein hohes Maß an Kompetenz in den Kerninhalten der Herz- und LUS-Techniken [17-20]. Es ist jedoch bemerkenswert, dass POCUS der Herzklappenbeurteilung und Pneumonie, die beide für die Bewertung von IE wesentlich sind, als fortgeschrittene Fähigkeiten angesehen werden; Unserer Meinung nach sollten diese spezifischen Themen während der Ausbildung stärker betont werden, um die Wahrscheinlichkeit eines zukünftigen Einsatzes in der klinischen Praxis zu erhöhen [17,18]. Fortgeschrittener EP-durchgeführter POCUS spielt sicherlich eine sich entwickelnde Rolle innerhalb des ED-Praxisbereichs für das Management bestimmter kardiothorakaler Notfälle wie IE.

IE und die damit verbundenen Komplikationen sind oft tödlich, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt werden. Eine anfängliche EP-am Bett durchgeführte TTE kann bei der Identifizierung abnormaler Klappenläsionen und/oder akuter Klappeninsuffizienz in Bezug auf IE hilfreich sein. EPs sind einzigartig positioniert, um IE möglicherweise früh im Verlauf mit POCUS zu diagnostizieren und anschließend die Behandlung zu beschleunigen. Zukünftige Studien sind gerechtfertigt, um den klinischen Einfluss und die diagnostische Genauigkeit der EP-durchgeführten TTE für IE zu untersuchen.

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