Das NHS-Krankenhaus hat die tödlichen Bakterieninfektionen der Babys nicht offengelegt | Krankenhäuser

Ein führendes NHS Das Krankenhaus hat es versäumt, öffentlich bekannt zu geben, dass vier sehr kranke Frühgeborene in seiner Obhut mit einem tödlichen Bakterium infiziert waren, von denen eines bald darauf starb, wie der Guardian enthüllen kann.

Das Krankenhaus St. Thomas gab dies öffentlich nicht zu erlitt einen Ausbruch von Bacillus cereus Ende 2013 und Anfang 2014 auf der Intensivstation für Neugeborene (NICU) des Kinderkrankenhauses Evelina.

Es ereignete sich sechs Monate vor einem weit verbreiteten ähnlichen Vorfall im Juni 2014, bei dem 19 Frühgeborene in neun Krankenhäusern in England damit infiziert wurden, nachdem sie kontaminierte Babynahrung direkt in ihren Blutkreislauf bekommen hatten. Drei von ihnen starben, darunter zwei in St. Thomas.

Durchgesickerte Dokumente zeigen, dass sowohl der erste Ausbruch als auch der Tod des Neugeborenen untersucht, aber vom NHS-Trust, der das Krankenhaus betreibt, nie öffentlich anerkannt wurden.

Interne Papiere von Guy’s and St Thomas’ Trust (GSTT) in Londondie Evelina betreibt, zeigen, dass es:

Die GSTT besteht darauf, dass sie den Tod des Babys in keinem Bericht öffentlich anerkannt hat, weil sie glaubte, das Kind sei an anderen Krankheiten gestorben, nicht an den Bakterien. Es lehnte es jedoch ab zu sagen, ob es den Eltern des Babys gesagt hatte, dass es sich mit ihm infiziert hatte Bacillus cereus.

Der Trust sagte, dass das Kind am 2. Januar 2014 starb, gab jedoch nicht bekannt, ob es ein Junge oder ein Mädchen war.

Rob Behrens, der parlamentarische und gesundheitliche Ombudsmann, kritisierte den Trust für seine Unfähigkeit, offen zu sein.

„St. Thomas hat eine Offenheitspflicht, und ich mache mir Sorgen, dass sie hier möglicherweise zu kurz gekommen ist. Geheimhaltung und Transparenz haben im NHS keinen Platz. Wo es eine solche Kultur gibt, kann die Patientensicherheit nicht gedeihen.“

Er forderte die Eltern des namenlos verstorbenen Kindes auf, sich mit ihm in Verbindung zu setzen und ihm mitzuteilen, ob sie der Meinung seien, dass die Ereignisse rund um den Tod ihres Kindes untersucht werden müssten.

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Die Enthüllung des Guardian kommt kurz nach Jeremy Hunt, dem ehemaligen Gesundheitsminister, zum Einsatz sein neues Buch Null, um ein „Schurkensystem“ im NHS anzuprangern, bei dem ein wiederholtes Versäumnis, über Patientensicherheitsmängel transparent zu sein, ein „großes strukturelles Problem“ ist.

Die „Root Cause Analysis“ von GSTT, ein 21-seitiger Bericht über seine Untersuchung des Ausbruchs, besagt, dass der Vorfall am 24. Dezember 2013 auf seiner Intensivstation begann und „außerordentlich hohe Kontaminationsniveaus“ mit sich brachte Bacillus cereuswas Sepsis verursachen kann.

Aber der Bericht erwähnte den Tod des Neugeborenen nicht. In einem kurzen Abschnitt mit der Überschrift „Auswirkungen auf den Patienten“ heißt es nur: „Vier Patienten: Bei drei Patienten wurde eine mäßige klinische Verschlechterung festgestellt, die eine verstärkte Atemunterstützung und eine Woche IV erforderte [intravenous] Antibiotika. Moderater Schaden, aber keine anhaltenden Folgen [after-effects of a disease, condition, or injury].“

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Darüber hinaus wurde der Vorstand der GSTT nicht über den Tod informiert, als das Infektionskontrollkomitee des Trusts ihm im April 2014 seinen Jahresbericht vorlegte. Das Komitee widmete dem Vorfall nur einen kurzen Absatz in seinem 14-seitigen Bericht. In seinem einzigen Hinweis auf die Auswirkungen auf die Patienten hieß es nur: „Im Dezember vier Babys auf der neonatologischen Intensivstation/SCBU [neonatal intensive care unit/special care baby unit] mit identifiziert wurden Bacillus cereus Bakteriämie.“

Die GSTT behauptete, dass sie den Tod in keinem der Berichte erwähnt habe, da sie der Ansicht sei, dass dies auf den schlechten Grundzustand des Kindes und die Frühgeburt und nicht auf die Infektion zurückzuführen sei.

Ein drittes GSTT-Dokument lässt jedoch Zweifel an der Erklärung des Trusts aufkommen. Das Protokoll eines Treffens von NICU-Mitarbeitern und anderen Vertrauenspersonen am 2. Juni 2014 zur Erörterung des damals andauernden zweiten Ausbruchs zeigt, dass ein Vergleich zwischen dem noch nicht bekannt gegebenen Tod des Babys im Januar und einem gerade eingetretenen angestellt wurde.

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Im Protokoll heißt es: „Beim ersten Ausbruch Anfang dieses Jahres hatte das verstorbene Baby unerwartete zufällige Blutungen und das hier verstorbene Baby hatte ähnliche Befunde, muss aber weiter untersucht werden.“

GSTT reagierte auf den Ausbruch, indem es seine interne TPN-Produktionseinheit in seiner Apotheke schloss und die Lieferung des Produkts an eine private Firma namens ITH Pharma auslagerte.

Ein Sprecher von ITH Pharma sagte: „ITH wurde nicht über den vorherigen Ausbruch von informiert Bacillus cereus und Tod in St. Thomas zu irgendeinem Zeitpunkt vor dem Vorfall im Sommer 2014. Dies ist zutiefst beunruhigend, da dies der eigentliche Grund zu sein scheint, warum wir beauftragt wurden, TPN in St. Thomas zu liefern.

„Jede Information über bekannte erhöhte Risiken infolge eines früheren Ausbruchs wäre von echtem Wert gewesen, um Maßnahmen zu ergreifen, um zukünftige mögliche Vorfälle zu verhindern. So wurde es uns nicht gesagt und es kam zu einem zweiten Vorfall.“

ITH lieferte die TPN, die zur Infektion der 19 Neugeborenen führte Juni 2014. Im April wurde das Unternehmen mit einer Geldstrafe von 1,2 Millionen Pfund belegt, weil es das betroffene kontaminierte Futter geliefert hatte.

Beamte der GSTT bestreiten privat eine Vertuschung. Einer sagte: „Wir waren offen und ehrlich in Bezug auf das Bacillus cereus Ausbruch”. Es wird davon ausgegangen, dass der Trust den Tod dem regionalen Übersichtsgremium für den Tod von Kindern und der beteiligten Öffentlichkeit gemeldet hat Die Gesundheit England bei seiner Untersuchung des Ausbruchs.

Ein Sprecher von Guy’s and St. Thomas’ sagte: „Leider starb Anfang Januar 2014 ein Baby in unserer Neugeborenenstation an den Folgen umfangreicher gesundheitlicher Komplikationen im Zusammenhang mit seiner sehr frühen Geburt. Während das Baby positiv auf getestet wurde Bacillus cereuswurde ihr Tod als durch andere Erkrankungen verursacht angesehen.

„Die Sicherheit unserer Patienten ist unsere absolute Priorität bei Guy’s and St. Thomas‘ und wir werden immer sofort und umfassend handeln, wenn dies gefährdet sein könnte, einschließlich der Alarmierung aller zuständigen Behörden und der Einbeziehung von Patienten und ihren Familien.“

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