„Der Placebo-Effekt sollte in der Arztpraxis besprochen werden“

Professor Doktor. Dr. Andrea Evers, Professorin für Gesundheitspsychologie an der Universität Leiden und wissenschaftliche Leiterin des Instituts für Psychologie, forscht unter anderem zum Placebo-Effekt. Sie spricht über die Anwendung in der Praxis und die Vorteile, die es bieten kann.

Psychoneurobiologische Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit decken ein weites Feld ab, sagt Evers. „Es geht um Fragen wie ‚Spielen Stressfaktoren bei Krankheit eine Rolle? Wenn ja, welche Rolle? Kann der Lebensstil vor chronischen Krankheiten schützen?’“ Daran arbeitet Evers sowohl in Leiden als auch in Delft und Rotterdam, um die interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen anzuregen. „Man kann solche Probleme nicht lösen, indem man innerhalb der eigenen Disziplin an einem Ort bleibt“, sagt Evers. „Dafür müssen Brücken gebaut werden, die nicht nur wissenschaftlich fundiert sind, sondern auch auf Kontakten zu anderen Sozialpartnern und der Zusammenarbeit mit Patienten beruhen.“ Evers hat zum Beispiel einen Termin an der Fakultät für Industriedesign in Delft. „Wir nutzen viele E-Health-Anwendungen, um Patienten zu unterstützen. Das reicht von Apps und E-Coaching bis hin zu Serious Games und Virtual Reality.“ Das betrifft laut Evers eigentlich alles, wo Technik helfen kann, das Wohlergehen des Bürgers zu fördern. „Ich verwende das Wort ‚Wohlbefinden‘ bewusst, weil es mehr als nur körperliche Gesundheit ist und psychische und soziale Aspekte mit einschließt.“ Ein gutes Beispiel für eine direkte Anwendung der interdisziplinären Zusammenarbeit ist der Einsatz eines Virtual-Reality-Tools in der Erforschung des Placebo-Effekts. „Auf diese Weise können junge Ärzte und Pflegekräfte virtuelles Feedback von Patienten erhalten, die auf (non-)verbale Hinweise reagieren. Durch den Placebo-Effekt ist die Arzt-Patienten-Beziehung sehr wichtig und sie lernen, diese zu optimieren.“ Außerdem könne man auch lernen, den Nocebo-Effekt richtig zu erklären, weiß Evers. „Wenn Patienten große Angst vor Nebenwirkungen von Medikamenten haben, erhöhen sie – indem sie sich ständig darüber Sorgen machen – die Wahrscheinlichkeit, dass sie tatsächlich Nebenwirkungen entwickeln. Sie können versuchen, dies zu reduzieren, indem Sie uns zuerst etwas in einfacher Sprache über den Nocebo-Effekt erzählen und dass er einen Einfluss haben kann.“

Der Placeboeffekt ist ein Erwartungseffekt

Die Placeboforschung ist eine der grundlegenden Forschungsrichtungen von Evers. „Wir betrachten den Placebo-Effekt als psychologischen Lernmechanismus. Was bedeutet es, dass etwas, das an sich keinen Wirkstoff hat, dennoch bestimmte Auswirkungen auf unser Wohlbefinden im weitesten Sinne (physiologisch und psychisch) hat, rein aufgrund von Erwartungen? Das basiert auf Lernprozessen, die wir analysieren können.“ Evers erklärt, dass der Placebo-Effekt ein Erwartungseffekt ist, der bei jeder Behandlung eine Rolle spielt. „Es geht also gar nicht um eine Substanz, die nichts enthält, sondern um alle regulären Behandlungen, die angewendet werden, bei denen der Placebo-Effekt einen großen Anteil hat. Dem liegt fast immer eine positive Erwartung zugrunde. Die Lerneffekte, die beim Placebo-Effekt eine Rolle spielen, beruhen auf einer Reihe von Mechanismen. Zunächst einmal sind die Informationen, die wir über etwas bekommen, zum Beispiel, dass es sehr gut funktionieren würde, wichtig für das Image. Der zweite Mechanismus, die Konditionierung, ist der wichtigste. Verbale Suggestion und andere Elemente funktionieren nur, weil man aus der Vergangenheit eine gewisse Erwartung hat, dass etwas Sinn oder Qualität hat. Angenommen, Prof. Scherder sagt etwas, dann glaubt man ihm viel früher, als wenn der immunimmune Nachbar es sagt. Wir haben konditionierte Erwartungen, die lebenslang durch unsere Kultur und Erziehung bestimmt werden. Das Interessante ist, dass dieser Prozess alle Arten von physiologischen Effekten hervorruft.“ Evers veranschaulicht dies an einem Beispiel. „Angenommen, Sie haben viele Traumata erlebt, zum Beispiel in einem Krankenhaus. Dann bekommt man jedes Mal, wenn man wieder ins Krankenhaus kommt, einen negativen Effekt und eine Stressreaktion. Das ist in der Tat ein Nocebo-Effekt.“ Laut Evers kann es auch zu einer Verallgemeinerung einer älteren Konditionierung kommen. Sie nennt ein Beispiel aus der klinischen Praxis: „Bei Kindern mit Rheuma, die mit Methotrexat behandelt werden, sehen wir, dass einigen sehr übel wird. Sehr oft entwickeln sie aversive Reaktionen. Das äußert sich so, dass ihnen, wenn sie am Dienstag Methotrexat bekommen, schon am Montag übel wird. Dies kann nur mit einem Konditionierungsmechanismus erklärt werden. Bei manchen Kindern geht das aber noch viel weiter. Die Methotrexat-Pillen sind gelb, und diese Kinder reagieren auf alles Gelbe mit Schreien. Auch auf einem gelben Ball oder etwas anderem, das eigentlich positiv aussieht. Das ist eine typische Verallgemeinerung. Dadurch entsteht zum Beispiel auch eine Angststörung, die sehr schwerwiegend sein kann.“

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Anwendung in der Praxis

Der Placebo-Effekt könne in einem Krankenhaus sehr gut genutzt werden, sagt Evers. „Wenn Patienten ein Schmerzmittel erhalten und es wissen, werden sie viel weniger Schmerzen haben, als wenn sie es nicht wissen.“ Auch der gegenteilige Effekt des Placebo-Effekts, der Nocebo-Effekt, liefert interessante Daten. „Diese Studie begann, als untersucht wurde, wie viele Nebenwirkungen Patienten in Kontrollgruppen, die keine Behandlung erhalten hatten, berichteten. Es stellte sich heraus, dass sie genauso viele Nebenwirkungen meldeten und auch genau die Nebenwirkungen, die in der Packungsbeilage aufgeführt sind. Eigentlich war das nicht möglich, weil ihnen kein Wirkstoff verabreicht worden war. Es hat alles damit zu tun, wie wir denken, dass wir die Menschen im Detail über Nebenwirkungen informieren sollten und dadurch eine Art Bumerang-Effekt erzeugen, der tatsächlich dazu führt, dass sie mehr Nebenwirkungen bekommen.“ Es ist auch bekannt, dass, wenn bestimmte (neue) Bedingungen in den Medien breit diskutiert („gehyped“) werden, dies auch zu einem „Tsunami“ von unerwünschten Wirkungen und Nebenwirkungen führen kann. „Für die Regierung ist es daher schwierig, richtig zu kommunizieren“, sagt Evers. „Auf der einen Seite muss die Ernsthaftigkeit betont werden, auf der anderen Seite will man aber nicht verängstigen und alle möglichen unerwünschten Wirkungen ‚hervorrufen‘. Man muss sich also genau überlegen, was genau in den Medien kommuniziert wird.“

Welche Informationen?

Es scheint, als stünde die angestrebte kontrollierte Informationsbereitstellung im Widerspruch zu Shared Decision Making (SDM). Obwohl SDM in der Medizin ein „heißes Thema“ ist und oft zitiert oder angewendet wird, ist es laut Evers sicherlich kein ideales Modell für alle Patienten. „Es ist wichtig, dass Patienten zuerst über den Placebo- und Nocebo-Effekt aufgeklärt werden. Das ist überhaupt kein Diskussionsthema in der Sprechstunde. Betrachtet man jedoch das Ausmaß, in dem es zur Wirksamkeit der Interventionen beiträgt, ist es erschreckend, dass wir weiterhin so tun, als ob die Wirkung allein auf die Medikamente zurückzuführen sei. Und das, während jeder Arzt weiß, dass der Placebo- und Nocebo-Effekt bei allem, was er tut, eine große Rolle spielt und es darauf ankommt, wie etwas verschrieben und was gesagt wird. Außerdem denke ich, dass es dem Patienten überlassen bleiben sollte, inwieweit er am Entscheidungsprozess teilhaben möchte und was er wissen möchte. Nicht jeder braucht superdetaillierte Erklärungen zu einer Behandlung oder einem Eingriff, für andere ist es wichtig, sich so gut wie möglich darauf vorzubereiten und beruhigt zu sein. Die Bereitstellung von Informationen muss daher auf die individuelle Ebene zugeschnitten sein.“ Evers plädiert dafür, die Informationen insbesondere zu Risiken und Nebenwirkungen auf einer Website bereitzustellen, damit Patienten darauf zugreifen und selbst entscheiden können, ob sie diese Informationen anfordern.

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Beeinflussung des Immunsystems

Evers und ihre Forschungsgruppe haben als eine der ersten gezeigt, dass der Placebo-Effekt bei Juckreiz genauso gut wirkt wie bei Schmerzen. „Wenn zum Beispiel zuerst ein Antihistaminikum gegeben wird und dann ein Placebo, stellt sich heraus, dass die gleiche Immunantwort auftritt. Obwohl nicht in der gleichen Intensität, gibt es eine klare Simulation der Wirkung auf Medikamente wie zuvor gefunden. Somit werden physiologische Prozesse durch Konditionierung beeinflusst.“ Evers gibt an, dass dieses Wissen auf drei Ebenen genutzt werden kann: auf Patientenebene, in der Kommunikation und mit dem Medikament. „Im ersten Fall kann man den Patienten vor allem erlauben, sich auf das Ziel zu konzentrieren, das sie mit einer Operation verfolgen, zum Beispiel arbeiten oder mit ihren Kindern spielen. Dieses Ziel führt zu einer besseren Genesung nach der Operation. Zweitens ist das Vertrauen in der Arzt-Patienten-Kommunikation die wichtigste Komponente des Placebo-Effekts. Die Beziehung zum Patienten ist sehr wichtig und Offenheit spielt dabei eine Rolle. Praktiker müssen ehrlich sein: Übertreibende Wirkungen sind nicht sinnvoll, weil die Patienten nicht (schnell) eher geneigt sind, ihnen zu glauben. Es ist zum Beispiel viel stärker, zuzugeben, dass man es nicht weiß. Das erhöht die Glaubwürdigkeit.“ Schließlich argumentiert Evers, dass durch die Anwendung des Konditionierungsprinzips Rezepte effizienter gemacht werden können. „Heute wird fast immer die gleiche Dosis an fast alle Patienten verabreicht, ohne das Konditionierungsprinzip zu berücksichtigen. In diesem Fall würden Sie zuerst eine hohe Dosis verabreichen, um den Konditionierungseffekt abzuwarten, und dann die Konditionierung wiederholen. Dies ist besonders interessant bei chronischen Erkrankungen wie Psoriasis, Depressionen und ADHS. Studien haben gezeigt, dass Sie Medikamente auf diese Weise effektiver einsetzen können. Gerade bei der Reduzierung chronischer Medikamente und beispielsweise dem Absetzen von Antidepressiva kann dies sehr wertvoll sein. Allerdings gibt es weltweit nur etwa 20 Studien in diesem Bereich; Es besteht also eindeutig Bedarf an weiterer Forschung dazu.“

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