Jennifer Mitchell blättert in den Krankenakten ihres Mannes aus seiner Zeit im Montana State Hospital. Aufzeichnungen zeigen, dass Ärzte Mitchells Ehemann einige seiner Medikamente gegen kongestive Herzinsuffizienz absetzten. Mitchell sagt, sie sei nie konsultiert worden.
Aaron Bolton/Öffentliches Radio Montana
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Jennifer Mitchell blättert in den Krankenakten ihres Mannes aus seiner Zeit im Montana State Hospital. Aufzeichnungen zeigen, dass Ärzte Mitchells Ehemann einige seiner Medikamente gegen kongestive Herzinsuffizienz absetzten. Mitchell sagt, sie sei nie konsultiert worden.
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BUTTE, Mont. – Jennifer Mitchell erinnerte sich, vor fast zwei Jahren einen Anruf erhalten zu haben, dass ihr 69-jähriger Ehemann Bill mit seinem Auto einen Unfall hatte und in das Montana State Hospital, die staatliche psychiatrische Klinik für Erwachsene, etwa 20 Meilen von ihrem Zuhause entfernt, eingeliefert worden war in Butte.
Ärzte dachten, dass Bill Mitchell an Demenz leidet und laut Krankenakten eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen könnte. Aber als er eingeliefert wurde, begann sich seine Frau wirklich Sorgen zu machen. Sie konnte ihn aufgrund von Covid-19-Beschränkungen nicht besuchen und konnte keine Einzelheiten über die Pflege oder die Medikamente erfahren, die er erhielt.
„Ich habe versucht, mir ein Bild davon zu machen, was er genommen hat, was er nicht genommen hat. Ich konnte keine Antworten bekommen“, sagte Jennifer.
Als Bill nach 60 Tagen entlassen wurde, stellte Jennifer fest, dass ihm einige seiner Medikamente gegen kongestive Herzinsuffizienz abgesetzt worden waren. Einen Monat später erlitt er einen Herzstillstand und wurde in ein Hospiz verlegt. Er starb am 30. Juli 2021, einen Tag nach seinem 70. Geburtstag.
Das psychiatrische Krankenhaus im Südwesten von Montana wird seit den Bundeszentren für Medicare & Medicaid Services unter die Lupe genommen hat es entzerrt im April 2022 folgen Ermittlungen zu Todesfällen und Übergriffen von Patienten. Bundesbeamte stellten bei den Untersuchungen fest, dass das Krankenhaus die „grundlegenden Gesundheits- und Sicherheitsanforderungen“ von Medicare nicht erfüllt hatte.
Mitchell sagte, dass sie über den Mangel an Transparenz in Bezug auf die Pflege ihres Mannes wütend sei und dass sie hoffe, dass die Dezertifizierung eine Änderung zum Besseren erzwingen würde. Aber es hatte den gegenteiligen Effekt. Als die Bundesaufsicht und die Finanzierung des Montana State Hospital abgeschafft wurden, war es auch der Öffentlichkeit möglich, Einzelheiten über Todesfälle und Verletzungen von Patienten zu erfahren.
Zwischen der Dezertifizierung im April und Ende Dezember haben fünf Patienten des Montana State Hospital schwere Verletzungen erlitten, die eine sofortige medizinische Versorgung oder einen Krankenhausaufenthalt erforderten, und es gab acht begründete Berichte über Missbrauch und Vernachlässigung, sagte Jon Ebelt, Sprecher des Montana Department of Public Health and Human Services.
Sechs Patienten starben in diesem Zeitraum in dem 174-Betten-Krankenhaus, obwohl Ebelt es ablehnte zu sagen, wie viele Todesfälle untersucht wurden oder ob Todesfälle als vermeidbar angesehen wurden.
Das Montana State Hospital in Warm Springs, Montana, verlor im April 2022 nach einer Untersuchung von vier Todesfällen von Patienten und einem gewalttätigen Angriff von Patient zu Patient die Bundesfinanzierung.
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Das Montana State Hospital in Warm Springs, Montana, verlor im April 2022 nach einer Untersuchung von vier Todesfällen von Patienten und einem gewalttätigen Angriff von Patient zu Patient die Bundesfinanzierung.
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Die Umstände all dieser Vorfälle sind nicht öffentlich bekannt. Denn im Gegensatz zu Ermittlungen auf Bundesebene sind Ermittlungen auf Landesebene nicht öffentlich bekannt.
Das staatliche Gesundheitsamt lehnte einen Antrag auf öffentliche Aufzeichnungen für alle Untersuchungen zu Todesfällen, Verletzungen und Übergriffen von Patienten im Montana State Hospital seit dem Verlust der Bundeszertifizierung ab. Ebelt zitiert ein Montana-Gesetz Das besagt, dass alle Aufzeichnungen über die Behandlung schwer psychisch Kranker vertraulich und privilegiert sind.
Die Staaten unterscheiden sich stark darin, welche Informationen über Missbrauch und Vernachlässigung in staatlichen medizinischen Einrichtungen veröffentlicht werden, sagte David Hutt, stellvertretender Exekutivdirektor für Rechtsdienste des National Disability Rights Network.
Hutt bemerkte, dass der Mangel an Transparenz im Montana State Hospital einzigartig ist, da es die staatliche Zertifizierung und Aufsicht verloren hat, was äußerst selten vorkommt.
Staatlich beauftragte Auftragnehmer haben produziert öffentliche Berichte Hervorhebung von Verbesserungen am Montana State Hospital, wie z. B. eine Verringerung der Stürze bei geriatrischen Patienten. Diese Berichte enthalten jedoch keine Informationen zu Todesfällen von Patienten, schweren Verletzungen oder begründeten Missbrauchs- und Vernachlässigungsfällen, die überhaupt erst zur Dezertifizierung geführt hatten.
Der Mangel an Informationen frustriert einige Gesetzgeber, wenn sie den Antrag der staatlichen Gesundheitsbehörden und des republikanischen Gouverneurs Greg Gianforte auf 300 Millionen US-Dollar zur Überholung des staatlichen psychischen Gesundheitssystems und einen Antrag von fast 20 Millionen US-Dollar auf Kapitalverbesserungen und CMS-Rezertifizierungsbemühungen im staatlichen Krankenhaus prüfen .
„Wir haben die MSH seit dieser Dezertifizierung durch einen Führungswechsel und ohne signifikante Zunahme von Todesfällen, schweren Verletzungen oder begründeten Missbrauchs- oder Vernachlässigungsvorwürfen stabilisiert“, sagte Charlie Brereton, Direktor des Gesundheitsministeriums, den Senatoren der Bundesstaaten während seiner jüngsten Anhörung zur Bestätigung.
Die demokratische Abgeordnete des Bundesstaates Mary Caferro, die in Ausschüssen sitzt, die Finanzierungsanträge und andere Gesetze zur Reform des staatlichen Krankenhauses prüfen, verglich das derzeitige Maß an Aufsicht im staatlichen Krankenhaus mit dem Fuchs, der den Hühnerstall bewacht.
„Die Legislative, wenn wir gute Informationen haben, gründliche Informationen, machen wir eine bessere Politik, die im besten Interesse der Menschen ist, die wir vertreten“, sagte Caferro.
Experten für psychische Gesundheit stimmen Caferro zu.
„Wir sollten die Antworten darauf kennen, ob die Menschen im Krankenhaus sicher sind“, sagte Ben Miller, ein klinischer Psychologe und ehemaliger Präsident von Well Being Trust, einer nationalen Stiftung, die sich auf die psychische Gesundheitsfürsorge konzentriert.
Eine Rechnung, die verabschiedet wurde durch den Senat von Montana und bevor das Repräsentantenhaus alle Berichte über Missbrauch und Vernachlässigung im staatlichen Krankenhaus innerhalb von fünf Tagen nach einem Vorfall automatisch an Disability Rights Montana weiterleitet. Die gemeinnützige Organisation ist die vom Bund benannte Interessenvertretungs- und Überwachungsorganisation für Menschen mit Behinderungen im Bundesstaat. Es hat kürzlich einen Bericht veröffentlicht, in dem detailliert beschrieben wird, wie einige Patienten wurden in Obdachlosenunterkünfte entlassen.
Bernie Franks-Ongoy, der Exekutivdirektor der Organisation, sagte, dass Disability Rights Montana hoffe, allgemeine Informationen aus den Berichten mit Gesetzgebern und der Öffentlichkeit teilen zu können, merkte jedoch an, dass die staatlichen Gesetze die Veröffentlichung erheblich einschränken. Caferro sagte, sie werde versuchen, den Gesetzentwurf zu ändern, um den Gesetzgebern und der Öffentlichkeit redigierte Versionen der Berichte zur Verfügung zu stellen.
Das Montana Mental Disabilities Board of Visitors hat auch regelmäßigen Zugriff auf die Einrichtung und die Patientenakten, aber es ist letzte Inspektion des Landeskrankenhauses war 2019 und die nächste Inspektion wird erst im nächsten Jahr erwartet.
Einige Gesetzgeber bezeichnen die Aufsicht als angemessen.
„Ich mache mir nicht so viele Sorgen darüber, dass die Verwaltung im Krankenhaus etwas verheimlicht, weil sie wirklich ständig das Licht auf sich gerichtet haben [Disability Rights Montana] und das Besuchergremium”, sagte der republikanische Abgeordnete Bob Keenan, Vorsitzender des Ausschusses, der Finanzierungsanträge für das staatliche Krankenhaus und das psychiatrische System des Staates prüft.
Jennifer Mitchell sieht sich Bilder von Reisen mit ihrem Ehemann Bill an. Nachdem Bill aus dem Montana State Hospital entlassen worden war, entdeckte Jennifer, dass ihm einige seiner Medikamente gegen kongestive Herzinsuffizienz abgesetzt wurden. Später erlitt er einen Herzstillstand und starb im Krankenhaus.
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Jennifer Mitchell sieht sich Bilder von Reisen mit ihrem Ehemann Bill an. Nachdem Bill aus dem Montana State Hospital entlassen worden war, entdeckte Jennifer, dass ihm einige seiner Medikamente gegen kongestive Herzinsuffizienz abgesetzt wurden. Später erlitt er einen Herzstillstand und starb im Krankenhaus.
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Keenan und Gianforte machen frühere demokratische Regierungen für die aktuellen Bedingungen in der Einrichtung und den Verlust der CMS-Zertifizierung im staatlichen Krankenhaus verantwortlich. Bundesbeamte bemerkt gravierende Mängel im Montana State Hospital im Jahr 2017, aber Bundesbeamte hielten diese Probleme später für gelöst.
Wenn der Gesetzgeber den Anträgen auf Finanzierung der psychischen Gesundheit zustimmt, plant die Verwaltung, in den kommenden Jahren zwei niederrangige psychiatrische Einrichtungen zu eröffnen, um die Nachfrage im staatlichen Krankenhaus zu verringern. Laut staatlichen Gesundheitsbehörden würde das Krankenhaus jedoch ein wichtiger Bestandteil des psychischen Gesundheitssystems von Montana bleiben. Befürworter der psychischen Gesundheit und viele Gesetzgeber sind sich einig, dass das staatliche Krankenhaus gerettet werden sollte.
Jennifer Mitchell, die Frau, deren Ehemann kurz nach seiner Entlassung aus dem staatlichen Krankenhaus starb, glaubt, dass das Krankenhaus nicht mehr repariert werden kann, und befürchtet, dass mehr Patienten in der Einrichtung sterben werden. Sie dachte darüber nach, wie Krankenhausbeamte häufig die Medikamente ihres Mannes als Reaktion auf seine Depressionen und seine Weigerung zu essen änderten, und sagte, sie glaube, dass ihr Mann heute noch am Leben wäre, wenn er nicht dort eingeliefert worden wäre.
„Es gab einfach so viele kleine Fehler oder kleine Dinge, die anders hätten sein können, und es wäre ein völlig anderes Ergebnis gewesen“, sagte sie.
Diese Geschichte stammt aus der Partnerschaft von – mit Montana Public Radio und KHN. KHN (Kaiser Health News) ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus über Gesundheitsthemen produziert.
