Die digitalen Anzeigen für Höhe, Fluggeschwindigkeit und andere grundlegende Informationen zeigten dramatisch andere Messwerte als die vor seinem Copiloten. Die Kontrollen in Capt. Getachews Händen begannen zu zittern, um ihn zu warnen, dass das Flugzeug zu steil anstieg und in unmittelbarer Gefahr war, vom Himmel zu fallen.

Bald füllte eine Kaskade von Warntönen, bunten Lichtern und mechanischen Stimmen das Cockpit. Die Piloten sprachen in kurzen Stößen.

"Befehl!", Rief Capt. Getachew zweimal und versuchte, den Autopiloten zu aktivieren. Zweimal bekam er ein Warnhorn.

Ein weiteres leistungsstarkes automatisiertes Flugsteuerungssystem namens MCAS drückte dem Jet abrupt die Nase hinunter. Eine computergesteuerte Stimme dröhnte: "Nicht untergehen! Sink nicht! "

Die Piloten rangen mit den Bedienelementen und wollten unbedingt die Nase ihrer Boeing 737 MAX heben. Dreimal unterwies Capt. Getachew den Copiloten

      Ahmed Nur Mohammed,

       "Pull up!"

Gleichzeitig warnte ein lautes Klackern die beschäftigten Piloten, dass das Flugzeug zu schnell flog.

Vier Minuten nach Beginn des Fluges berührten die Piloten endlich die Ursache ihrer Probleme und riefen gleichzeitig "Left Alpha Vane!"

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Ein Durcheinander von lauten und widersprüchlichen Warnungen traf den Kapitän und seinen Co-Piloten von Ethiopian Airlines Flight 302 kurz nach dem Start am 10. März.

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Hinweis: Alle Zeiten sind lokal und entsprechen mindestens einem Ereignis in jedem Bereich.

Quellen: äthiopische Flugsicherheitsforscher, Piloten und Sicherheitsexperten; Fotos: Mulugeta Ayene / Associated Press (Flugzeug); Dimas Ardian / Bloomberg News (Cockpit)

Fehlerhafte Signale von diesem fehlerhaften Sensor ließen die Bordcomputer glauben, dass die Nase des Flugzeugs zu weit nach oben geneigt war, was dazu führte, dass MCAS sie immer wieder nach unten drückte.

Es war zu spät. Flug 302 tauchte mit fast Schallgeschwindigkeit in die Nase und landete mit einer solchen Wucht auf dem Boden, dass ein Flugzeug mit 157 Personen an Bord größtenteils in Fragmente zerfiel, die nicht größer waren als der Arm eines Mannes.

Fünf Monate zuvor war Lion Air Flight 610 in die Java-See gestürzt und hatte unter ähnlichen Umständen 189 Menschen getötet.

Die Aufsichtsbehörden haben sich seit den Abstürzen auf MCAS konzentriert und sich auf einen einzigen Sensor und

            Boeing


BA 0,75%

Entscheidung, den Piloten nichts über das neue System zu erzählen. Die Ursache der Fehlkalkulationen waren jedoch die zu optimistischen Annahmen von Boeing zum Verhalten der Piloten.

Bei der Entwicklung der Flugsteuerung für den 737 MAX ging Boeing davon aus, dass Piloten, die in bestehenden Sicherheitsverfahren geschult waren, in der Lage sein sollten, das Durcheinander widersprüchlicher Warnungen zu sichten und innerhalb von vier Sekunden zu 100% die richtigen Maßnahmen zu ergreifen.

Das ist ungefähr die Zeit, die Sie gebraucht haben, um diesen Satz zu lesen.

Boeing setzte fast alles auf diese vier Ticks. Das Vertrauen des Unternehmens in seine Technik und das Vertrauen, dass die Piloten einwandfreie Zahnräder sind, ermöglichten es Boeing, die neueste Iteration seines wichtigsten Verkehrsflugzeugs auf den Markt zu bringen und letztendlich Geld für seine Kunden zu sparen.

Jetzt sortiert der Luft- und Raumfahrtriese die Konsequenzen: zwei Abstürze, eine globale Grundung der MAX-Flotte, frustrierte Fluggesellschaften und die größte Bedrohung für Boeing in seiner modernen Geschichte.

Das Unternehmen wird von Bundesanwälten, Wertpapieraufsichtsbehörden, Luftfahrtbehörden und Gesetzgebern untersucht. Es sieht sich mehr als 100 Klagen von Familien der 346 Toten gegenüber. Möglicherweise muss die Produktion des MAX weiter verlangsamt oder vorübergehend gestoppt werden, wenn die Flugbeschränkungen länger andauern. Die Probleme stören das Reisen der Passagiere und trüben die Aussichten für Fluggesellschaften, Luft- und Raumfahrtzulieferer und deren Zehntausende von Arbeitnehmern.

Eine Boeing 737 Max 8 in Produktion bei Renton, Wash.

Foto:

Gary er / EPA / Shutterstock

Interviews mit gegenwärtigen und ehemaligen Boeing-Mitarbeitern, Piloten, Luftfahrtbeamten, Aufsichtsbehörden des US-Bundes und vom Wall Street Journal geprüften Dokumenten zeigen, dass Boeing die mit MCAS verbundenen Risiken wiederholt minimierte, ohne die US-Aufsichtsbehörden eingehend zu prüfen oder zurückzudrängen. Die Ingenieure gingen davon aus, dass Piloten in der Lage sein würden, einer MCAS-Störung, wie sie auf den beiden zum Scheitern verurteilten Flügen aufgetreten ist, fast sofort entgegenzuwirken, indem sie ein seit langem bestehendes Notfallverfahren für ein ähnliches Problem durchführen.

Die Annahmen stimmten mit einem wesentlichen Unternehmensziel überein. Um das Flugzeug für die Fluggesellschaften so kostengünstig wie möglich zu machen, wollte Boeing die Aufsichtsbehörden davon überzeugen, dass Piloten früherer 737s das Fliegen mit dem MAX ohne Simulatortraining gestatten sollten. Diese Schulung wäre erforderlich gewesen, wenn es erhebliche Sicherheitsunterschiede zwischen den Modellen gegeben hätte, was die Kosten des Flugzeugs für die Fluggesellschaften erhöht hätte, da durch die Schulung weniger Zeit für zahlende Passagiere aufgewendet wurde.

„Unsere Marschbefehle wirken sich nicht auf das Training dieses Flugzeugs aus. Zeitraum,"

      Richard Reed,

       Ein ehemaliger Ingenieur der Federal Aviation Administration erinnerte sich an einen hochrangigen Boeing-Beamten, der ihm dies während eines Treffens in den ersten Jahren der Entwicklung des MAX mitteilte.

Das Unternehmen hatte seinen größten Kunden für die MAX versprochen,

            Southwest Airlines
Co.

Englisch: emagazine.credit-suisse.com/app/art…1007 & lang = en Dass es 1 Million Dollar pro bestelltem Flugzeug kosten würde, wenn die Piloten zusätzliches Simulatortraining absolvieren müssten, hieß es

      Rick Ludtke,

       ein Boeing-Ingenieur, der an den Cockpitsystemen des Jets gearbeitet hat, und eine andere Person, die an der Entwicklung des Flugzeugs beteiligt war.

Ein Boeing-Sprecher sagte, das Design und die Zertifizierung von MCAS, einschließlich des Vertrauens auf Piloten als ultimatives Sicherheitsnetz, seien Teil einer sechsjährigen methodischen Anstrengung, die den anerkannten Branchenpraktiken entspräche. Er sagte auch, dass die Gesamtzulassung des MAX den „strengen Standards und Anforderungen“ der Bundesregulierungsbehörden entsprach.

"Wir werden weiterhin aus den Überprüfungen und den Lehren aus diesen Unfällen lernen, um die Sicherheit weiter zu verbessern", sagte der Sprecher unter Berufung auf die laufenden Untersuchungen.

Dennis Muilenburg, CEO von Boeing (unten links), begleitet Testpiloten zu einem April-Flug mit aktualisierter MCAS-Software auf einem 737 MAX 7.

Foto:

Paul Weatherman / Boeing / Agence France-Presse / Getty Images

Bei dem Versuch, den MAX wieder zum Fliegen zu bringen, wird Boeing nun auf zwei Sensoren zurückgreifen, den Piloten Informationen über die Existenz von MCAS geben und die Autorität des Systems verringern. Außerdem werden Sicherheitswarnungen aktiviert, die nur in wenigen Flugzeugen ausgelöst wurden, und Notfallmaßnahmen werden nicht mehr von den Reaktionen der Schulbuchpiloten abhängig gemacht.

Die FAA überprüft einige ihrer wichtigsten Annahmen. Die Agentur sagte, die Zertifizierungsverfahren seien "gut etabliert und haben durchweg sichere Flugzeugkonstruktionen hervorgebracht", aber sie überdenken die Abhängigkeit von durchschnittlichen Reaktionszeiten der US-Piloten als Konstruktionsmaßstab für Flugzeuge, die in Teilen der Welt mit unterschiedlichem Erfahrungsstand und Ausbildung verkauft werden Standards.

Zwei Abstürze und die weltweite Landung des Verkehrsflugzeugs 737 MAX von Boeing führten zu umfassenden Störungen in der internationalen Luft- und Raumfahrtindustrie. Robert Wall von WSJ erklärt die fortdauernden Auswirkungen der Erdung des Flugzeugs. Foto: Getty Images

Boeing begann 2011, den MAX als erbitterten Rivalen weiterzuentwickeln

            Airbus SE
            

       begann mit dem A320neo Einzug zu halten. Um Marktanteile zu verlieren, benötigte Boeing ein einschiffiges Passagierflugzeug mit geringem Treibstoffverbrauch und beeilte sich, Geschäfte abzuschließen, bevor das Board den Bau des Jets genehmigte.

Um weniger Kraftstoff zu verbrauchen, wurden größere Motoren benötigt, die vorwärts und höher als beim Vorgängermodell bewegt wurden. Die Änderungen wirkten sich jedoch auf die Handhabung des Flugzeugs aus. Die Nase hob sich in bestimmten Höhenlagen und riskierte einen Strömungsabriss. Dies ist die Bezeichnung für einen plötzlichen Kraftverlust, der als Auftrieb bezeichnet wird und Flugzeuge in der Luft hält.

Die Ingenieure entwickelten dazu MCAS, das für Manövriercharakteristik-Augmentationssystem steht. Das System arbeitete hinter den Kulissen und drückte die Nase des Flugzeugs nach unten, indem es den horizontalen Stabilisator am Heck in kleinen Schritten von 0,6 Grad bewegte.

Boeing-Beamte konzentrierten sich darauf, den MAX so ähnlich wie möglich zu machen wie in früheren 737ern. Je weniger Unterschiede bestehen, desto unwahrscheinlicher ist es, dass die FAA eine Umschulung der Piloten erfordert.

Herr Ludtke, der ehemalige Boeing-Cockpitingenieur, sagte, die Manager des Unternehmens hätten Druck auf die Ingenieure ausgeübt, um Konstruktionsänderungen zu vermeiden, die dazu führen könnten, dass Piloten neue Manöver in einem Simulator erlernen müssen.

Finanzieller Fallout

Die langwierige Erdung des Boeing 737 MAX hat den Luft- und Raumfahrtgiganten daran gehindert, seinen beliebtesten Jet auszuliefern. Dies kostete ihn den Umsatz, schmälerte den Gewinn und verringerte den Marktwert im Wettbewerb mit dem Rivalen Airbus.

Um 2013 herum befürchteten Boeing-Beamte, dass die FAA ein Simulator-Training erfordern würde, teilte die an der Entwicklung des Flugzeugs beteiligte Person mit. Aber die Beamten, darunter der Chefingenieur von MAX

      Michael Teal,

       entschied sich dafür, nicht mit Simulatorherstellern zusammenzuarbeiten, um gleichzeitig eine MAX-Version zu entwickeln, da sie überzeugt waren, dass sich das Flugzeug nicht wesentlich von früheren 737 unterscheiden würde.

"Es war ein Glücksspiel mit hohem Einsatz", sagte diese Person.

Der Boeing-Sprecher sagte, wie bei jeder neuen Version eines vorhandenen Flugzeugs sei die Minimierung von Unterschieden ein Ziel für den MAX. "Aber dieses Konstruktionsziel war nur das – ein Ziel – und war immer anderen Anforderungen unterworfen, einschließlich der Sicherheit." Boeing hatte immer einen Plan, um bei der Entwicklung eines MAX-Simulators mitzuwirken, und verzögerte diesen nicht aus Gründen, die die FAA möglicherweise für eine Pilotenschulung erforderte , er sagte.

Einige Boeing-Ingenieure, die am MAX arbeiteten, sagten, MCAS sei kein wichtiger Bestandteil des Flugsteuerungssystems. Sie konzentrierten sich auf andere Funktionen, die sie für sicherheitskritischer hielten, beispielsweise ein automatisches Landesystem.

In Gesprächen mit Boeing-Vertretern in einem FAA-Büro in der Region Seattle um 2013 beschrieb der Flugzeughersteller das System laut Reed, dem ehemaligen FAA-Ingenieur, der an diesen Gesprächen teilgenommen hatte, einfach als ein paar Zeilen Software-Code.

Das Unternehmen skizzierte, wie ein einzelner Sensor, der den Winkel der Flugzeugnase misst, MCAS auslösen würde, erinnerte sich Reed, argumentierte jedoch, dass ein Ausfall unwahrscheinlich sei und das System nur unter extremen Bedingungen einschalte.

"Lass uns aufhören, herumzuspielen, wie selten das passieren kann", erinnerte sich Reed. "Wenn es passieren kann, wird es passieren."

Boeing erteilte MCAS im täglichen Betrieb die technische Gefahrenstufe „Major“, was bedeutete, dass sein Ausfall wahrscheinlich nicht zum Tod oder zum Verlust des Flugzeugs führen würde. Die FAA benötigt für diese Bezeichnung nicht mehrere Sensoren, vorausgesetzt, die Besatzung könnte mit einem Ausfall fertig werden. Boeing sagte, ein anderer Sensor hätte unnötige Komplexität hinzugefügt. Andere Systeme früherer 737er-Modelle waren nach Angaben ehemaliger Boeing-Ingenieure und anderer mit den Konstruktionen vertrauter Hersteller auf einzelne Sensoren angewiesen.

Die Piloten Craig Bomben (links) und Ed Wilson stiegen im Januar 2016 nach ihrem ersten Flug bei Boeing Field in Seattle aus einer Boeing 737 Max aus.

Foto:

Elaine Thompson / Associated Press

Der Boeing-Sprecher sagte, ein einziger Sensor habe "alle Zertifizierungs- und Sicherheitsanforderungen erfüllt", und potenzielle zusätzliche Schulungen wurden bei der Bewertung der MCAS-Gefahren nicht berücksichtigt.

Von Anfang an gingen die Sicherheitsbewertungsdokumente, die Boeing der FAA zur Verfügung stellte, davon aus, dass Piloten in der Lage sein würden, Aussetzer zu handhaben.

Die Aufsichtsbehörden befürworteten diese Feststellung zusammen mit dem einzelnen Sensor. Die FAA-Zertifizierungsregeln, nach denen der MAX fliegen durfte, setzen voraus, dass Piloten in bestimmten Notfällen zu 100% korrekt reagieren.

Als Teil seiner Kalkulation entschied Boeing, dass es nicht nötig war, Cockpit-Crews über MCAS oder dessen Funktionsweise zu informieren. Während der frühen Entwurfsphasen verwies Boeing in einem Entwurf eines Handbuchs, dessen Teile vom Journal überprüft wurden, auf das System und erklärte allgemein, was es tun sollte. Diese Verweise verschwanden, bevor sie an Fluggesellschaften ausgegeben wurden.

Das Unternehmen begründete dies damit, dass die Piloten jahrelang trainiert hatten, um sich mit einem Problem zu befassen, das als außer Kontrolle geratener Stabilisator bekannt ist und auch die Nase des Flugzeugs zum Eintauchen zwingen kann. Die richtige Reaktion auf eine MCAS-Fehlzündung war identisch. Die Piloten mussten nicht wissen, warum es geschah.

Spät im Entwurfsprozess erteilte Boeing MCAS jedoch mehr Befugnisse. Testpiloten des Unternehmens und der FAA stellten fest, dass sich die Steuerungen des MAX bei bestimmten Manövern mit niedrigerer Geschwindigkeit nicht nach Bedarf versteiften, so die mit dem MCAS-Design vertrauten Personen. Sie schlugen vor, das MCAS auf niedrigere Geschwindigkeiten auszudehnen, damit der MAX die FAA-Vorschriften erfüllen kann, die einen reibungslosen Betrieb der Steuerung eines Flugzeugs erfordern, wobei der Druck stetig zunimmt, wenn die Piloten das Joch zurückziehen.

Um MCAS für niedrigere Geschwindigkeiten anzupassen, haben die Ingenieure den Betrag, um den das System den Stabilisator wiederholt bewegen konnte, vervierfacht, und zwar in Schritten von 2,5 Grad. Die Veränderungen spielten letztendlich eine wichtige Rolle bei den Abstürzen von Lion Air und Äthiopien.

Nachdem Boeing die Wirksamkeit des Systems erhöht hatte, legte es der FAA jedoch keine neue Sicherheitsbewertung vor, so die mit der Angelegenheit vertrauten Personen. Während ein führender FAA-Pilot über die Änderungen Bescheid wusste, befanden sich andere Beamte im Dunkeln und einige sagten nun, eine aktualisierte Sicherheitsbewertung hätte die Möglichkeit bieten können, Probleme zu finden.

Die Entwicklung des Systems und das Fehlen einer aktualisierten Sicherheitsbewertung wurden bereits von der Seattle Times gemeldet. Die FAA hat erklärt, dass Boeing das Dokument nicht aktualisieren muss.

Die Annahmen über die Reaktion des Piloten blieben gleich, obwohl ein Fehlzündungsversuch nun zu einem fatalen Kampf zwischen Pilot und Maschine führen könnte.

Der Boeing-Sprecher erklärte, die Ingenieure hätten festgestellt, dass die Änderungen keinen Einfluss auf die allgemeine Gefährdungsbeurteilung haben. Das Unternehmen habe die FAA und die internationalen Aufsichtsbehörden mehrmals über MCAS einschließlich der endgültigen Konfiguration unterrichtet.

Die Piloten und Besatzungsmitglieder von Ethiopian Airlines besuchten im März einen Dienst für Unfallopfer in der Holy Trinity Cathedral in Addis Abeba.

Foto:

EPA / Shutterstock

Diese Besonderheiten, einschließlich der erweiterten Autorität des Systems bei niedrigeren Geschwindigkeiten, wurden in einem Brief und in einer Reihe von Präsentationen von Boeing vor FAA-Beamten erwähnt, die den MAX überwachen, so die in den Mitteilungen unterrichteten Personen. Aber hochrangige FAA-Beamte in Washington wurden nicht informiert, und viele andere in der Agentur waren weiterhin von Boeings anfänglichen Beschreibungen von MCAS abhängig.

FAA-Trainingsexperten, die nicht wussten, dass MCAS noch leistungsfähiger geworden war, kamen letztendlich zu dem Schluss, dass die Fahreigenschaften des MAX denen der vorherigen 737-Modelle nahe genug waren, damit Piloten Änderungen in wenigen Stunden auf einem Laptop oder Tablet lernen konnten. Es wurde 2017 in Betrieb genommen.

Southwest Airlines, der erste und größte Kunde des Jets, folgte Boeing und löschte MCAS aus den Handbüchern und Notfallverfahren, die er für seine Piloten entwickelt hatte. Andere Fluggesellschaften haben es ebenfalls nicht erwähnt.

Am 28. Oktober 2018 ertönte auf einem Flug von Denpasar, Indonesien, nach Jakarta ein Alarm, der als Stabschüttler bezeichnet wurde. Dabei vibrierte eine der Steuerungen des Piloten stark und warnte vor einem aerodynamischen Strömungsabriss.

MCAS drückte die Nase des Flugzeugs herunter. Fehlerhafte Daten von einem fehlerhaften Sensor hatten einen Fehlalarm ausgelöst und zu Fehlzündungen des MCAS geführt.

Die rätselhafte Cockpit-Crew überprüfte ein Kurzreferenzhandbuch, das andere Notfallschritte durchlief, bevor sie die Kontrolle über das Flugzeug wiedererlangte, indem sie die Checkliste für einen außer Kontrolle geratenen Stabilisator ausfüllte. Damit war MCAS ausgeschaltet und die Besatzung flog für den Rest der Reise manuell.

Indonesische Luftfahrtbeamte sagten, die Piloten hätten Schwierigkeiten, eine Lösung zu finden, weil sie Schwierigkeiten hätten, das Problem zu diagnostizieren. "Es ist Instinkt. Nicht in dem Buch “, sagte Avirianto, Direktor für Lufttüchtigkeit und Flugbetrieb des Verkehrsministeriums, der wie viele Indonesier einen Namen verwendet.

Das Cockpitpersonal und die Mechaniker haben den Schweregrad des Problems nicht in den Wartungsprotokollen vermerkt. Am nächsten Tag startete in Jakarta dasselbe Flugzeug wie Lion Air Flight 610 mit dem defekten Sensor.

Die Flugbesatzung stand sofort vor dem gleichen Problem. Die Nase drückte wiederholt nach unten. Die Besatzung wirkte etwa zwei Dutzend Mal mit Daumenschaltern auf der Steuerung gegen das System. Die Piloten führten jedoch nie die vollständige Notfallprozedur durch, die MCAS ausgeschaltet hätte.

Nach 11 Minuten in der Luft verlor die Besatzung die Kontrolle und das Flugzeug stürzte ins Meer.

Einige Tage nach dem Absturz

      Kevin Greene,

       Der FAA-Chefingenieur-Testpilot für den MAX berichtete in einer Telefonkonferenz über ein Dutzend Beamte der Agentur, dass MCAS nach Angaben einer mit der Reaktion der Agentur vertrauten Person verdächtigt wurde, eine Rolle bei dem Unfall gespielt zu haben.

"Was ist MCAS?", Fragte ein FAA-Beamter, der mit dem Anruf vertraut war. Die FAA lehnte es ab, Herrn Greene für einen Kommentar zur Verfügung zu stellen.

Schuhe wurden bei der Suche nach Opfern des unglücklichen Lion Air-Fluges 610 gefunden, der am 31. Oktober 2018 am Jakarta International Container Terminal abgeholt wurde.

Foto:

BAY ISMOYO / Agence France-Presse / Getty Images

Beamte der Agentur waren überrascht, Akten in ihrem Büro in Seattle zu erfahren, ohne zu erwähnen, wie die aufgemotzte Version von MCAS funktioniert, so die mit der Angelegenheit vertrauten Personen. In diesen Zeitungen wurde MCAS mit einem Viertel der Kontrolle beschrieben, die es jetzt hatte, und es wurde nicht erwähnt, dass es wiederholt abgefeuert wurde.

Etwa zur gleichen Zeit stellte eine interne FAA-Bewertung fest, dass der bullige MCAS ein unangemessen hohes Sicherheitsrisiko darstellt, das bei einem anderen MAX innerhalb von Monaten zu einer ähnlichen Fehlfunktion führen kann.

Boeing entschied sich zum ersten Mal, die Funktion von MCAS in einem Bulletin an die Fluggesellschaften zu erläutern. Der Hersteller und die FAA erinnerten die Piloten auch an das Notfallverfahren. Dies sollte Boeing Zeit verschaffen, um an einer dauerhaften Lösung zu arbeiten: einem Software-Fix, der den Vergleich der Daten beider Onboard-Sensoren einschließt.

Trotz der Verwirrung, die das Lion Air-Cockpit erfasste, sprachen sich die FAA-Führer nach Angaben eines FAA-Beamten, der an den Überlegungen beteiligt war, weiterhin für Boeings Vertrauen in eine rasche und fehlerfreie Reaktion des Piloten aus. Das Unternehmen und die FAA versicherten der Öffentlichkeit, dass der MAX inzwischen in Sicherheit sei.

In den Wochen nach dem Absturz wurden externe Piloten, FAA-Beamte und US-amerikanische Sicherheitsermittler hinzugezogen, um Boeing-Ingenieuren zu helfen, ihre Vermutungen über das Verhalten der Piloten zu überprüfen.

Simulatortests ergaben, dass ein MCAS-Aussetzer mehr Alarme auslöste, als die Piloten mit einem typischen Stabilisator für außer Kontrolle geratene Fahrzeuge sehen würden, so die mit der FAA-Reaktion vertraute Person.

Was FAA-Beamte überraschte, sagte diese Person, war eine Demonstration, die zeigte, was passierte, wenn Piloten nicht wie erwartet unter den Konstruktionsannahmen von Boeing handelten – mehr als zwei MCAS-Aussetzer konnten die Nase des Flugzeugs so weit nach unten drücken, dass es unkontrollierbar wurde und wahrscheinlich enden würde in der Katastrophe.

"Es hat uns klar gemacht, dass dies ziemlich ernst ist", sagte die Person.

Dennoch haben die Piloten in diesen Simulatorsitzungen wie erwartet geantwortet. Die mit den Ergebnissen vertrauten Personen haben die Notfallprozedur von Boeing ordnungsgemäß und rechtzeitig ausgeführt.

"Niemand … ist weggegangen und hat gesagt, dass hier ein Fehler vorliegt", sagte einer der mit dem MCAS-Design vertrauten Personen. Die Tests hinterließen jedoch das Gefühl der Firmenbeamten: "OK, wir sehen, dass das verwirrend ist, und irgendwie haben wir zwei Flugbesatzungen, die anders reagierten, als wir erwartet hätten."

Die FAA stimmte zu, dass keine dringenden Änderungen erforderlich waren. Die MAX-Flotte flog ohne Einschränkungen oder zusätzliche Pilotenausbildung weiter.

In der Vergangenheit hat die Konstruktionsphilosophie von Boeing die Flieger in den Mittelpunkt jedes neuen Designs gestellt, um sicherzustellen, dass Piloten die Computerbefehle außer Kraft setzen können, und gleichzeitig die Automatisierung zu nutzen, um die Sicherheitsvorteile zu nutzen. Das Jahr vor dem Absturz von Lion Air war das weltweit sicherste in der Geschichte des kommerziellen Flugverkehrs. Die US-amerikanischen Fluggesellschaften haben in etwa einem Jahrzehnt einen einzigen Passagier getötet.

Von 747 Jumbo-Jets in den 1970er-Jahren bis hin zu den neuesten Großraum-Modellen 777 und 787 hat sich das Konzept durchgesetzt. Boeing war stolz darauf, Flugzeuge zu bauen, die es den Besatzungen ermöglichten, nahezu jede automatisierte Funktion zu überwinden, ohne zusätzliche Schritte unternehmen zu müssen, um die zugrunde liegenden Systeme zu deaktivieren. Auch wenn die Piloten durch die Automatisierung Probleme beim Abheben des Motors und bei zu hohen Geschwindigkeiten während der Landung bewältigten, behielten sie die ultimative Kontrolle.

Seit den späten 1990er Jahren haben US-amerikanische Unfallermittler jedoch erkannt, dass reale Reaktionen von Piloten nicht immer den FAA-Erwartungen entsprechen.

"Es wird keine Rücksicht genommen … auf unvollkommene menschliche Leistungen"

      Benjamin Berman,

       Ein ehemaliger Mitarbeiter des National Transportation Safety Board, der den Absturz eines USAir 737 in der Nähe des Flughafens Pittsburgh im Jahr 1994 untersuchte, argumentierte in einem Papier aus dem Jahr 2003.

Absturzfolgen

Die Boeing-Aktie hatte während der 737 MAX-Krise eine harte Fahrt.

28. November * Indonesien veröffentlichte einen vorläufigen Bericht über die Untersuchung von Unfällen, in dem mögliche Fehler bei der Wartung hervorgehoben wurden.

16. Mai 2017 Boeing lieferte seine erste 737 MAX an eine malaysische Fluggesellschaft, eine Einheit der Muttergesellschaft der indonesischen Fluggesellschaft Lion Air.

29. Oktober 2018 Eine 737 MAX, Lion Air Flight 610, stürzte kurz nach dem Start in die Java-See und tötete alle 189 Menschen an Bord.

Dezember Boeing reichte eine Version seines MCAS-Updates bei der FAA ein.

7. November Die Federal Aviation Administration gab eine Richtlinie heraus, in der ein Notfallverfahren hervorgehoben wird, mit dem Piloten wiederholtem unerwünschtem Eindrücken entgegenwirken sollten, das zu „möglichen Auswirkungen auf das Gelände“ führen kann.

30. Januar 2019 Boeing meldet für 2018 Rekordergebnisse bei Umsatz, Gewinn und Cashflow und erwartet ein weiteres Rekordjahr für Flugzeugauslieferungen.

10. März Ethiopian Airlines Flug 302 stürzte kurz nach dem Start ab. Die Ermittler wandten sich bald MCAS zu. China stoppte seine MAX-Flotte und löste eine Kaskade ähnlicher Aktionen aus. Alle MAX-Passagierflüge rund um die Welt wurden gestoppt.

10. November In einem Bulletin an die Fluggesellschaften erläuterte Boeing das MCAS-Flugsteuerungssystem des 737 MAX, das in den Handbüchern und Schulungsunterlagen für Piloten nicht enthalten war.

13. November Dennis Muilenburg, CEO von Boeing, sagte im Fox Business Network: "Unter dem Strich ist die 737 MAX ein sehr sicheres Flugzeug, und wir sind sehr zuversichtlich."

28. November * Indonesien veröffentlichte einen vorläufigen Bericht über die Untersuchung von Unfällen, in dem mögliche Fehler bei der Wartung hervorgehoben wurden.

16. Mai 2017 Boeing lieferte seine erste 737 MAX an eine malaysische Fluggesellschaft, eine Einheit der Muttergesellschaft der indonesischen Fluggesellschaft Lion Air.

29. Oktober 2018 Eine 737 MAX, Lion Air Flight 610, stürzte kurz nach dem Start in die Java-See und tötete alle 189 Menschen an Bord.

Dezember Boeing reichte eine Version seines MCAS-Updates bei der FAA ein.

7. November Die Federal Aviation Administration gab eine Richtlinie heraus, in der ein Notfallverfahren hervorgehoben wird, mit dem Piloten wiederholtem unerwünschtem Eindrücken entgegenwirken sollten, das zu „möglichen Auswirkungen auf das Gelände“ führen kann.

30. Januar 2019 Boeing meldet für 2018 Rekordergebnisse in Bezug auf Umsatz, Gewinn und Cashflow und erwartet ein weiteres Rekordjahr für die Auslieferung von Flugzeugen.

10. März Ethiopian Airlines Flug 302 stürzte kurz nach dem Start ab. Die Ermittler wandten sich bald MCAS zu. China stoppte seine MAX-Flotte und löste eine Kaskade ähnlicher Aktionen aus. Alle MAX-Passagierflüge rund um die Welt wurden gestoppt.

10. November In einem Bulletin an die Fluggesellschaften erläuterte Boeing das MCAS-Flugsteuerungssystem des 737 MAX, das in den Handbüchern und Schulungsunterlagen für Piloten nicht enthalten war.

13. November Dennis Muilenburg, CEO von Boeing, sagte im Fox Business Network: "Unter dem Strich ist die 737 MAX ein sehr sicheres Flugzeug, und wir sind sehr zuversichtlich."

16. Mai 2017 Boeing lieferte seine erste 737 MAX an eine malaysische Fluggesellschaft, eine Einheit der Muttergesellschaft der indonesischen Fluggesellschaft Lion Air.

28. November * Indonesien veröffentlichte einen vorläufigen Bericht über die Untersuchung von Unfällen, in dem mögliche Fehler bei der Wartung hervorgehoben wurden.

29. Oktober 2018 Eine 737 MAX, Lion Air Flight 610, stürzte kurz nach dem Start in die Java-See und tötete alle 189 Menschen an Bord.

Dezember Boeing reichte eine Version seines MCAS-Updates bei der FAA ein.

7. November Die Federal Aviation Administration gab eine Richtlinie heraus, in der ein Notfallverfahren hervorgehoben wird, mit dem Piloten wiederholtem unerwünschtem Eindrücken entgegenwirken sollten, das zu „möglichen Auswirkungen auf das Gelände“ führen kann.

30. Januar 2019 Boeing meldet für 2018 Rekordergebnisse in Bezug auf Umsatz, Gewinn und Cashflow und erwartet ein weiteres Rekordjahr für die Auslieferung von Flugzeugen.

10. März Ethiopian Airlines Flug 302 stürzte kurz nach dem Start ab. Die Ermittler wandten sich bald MCAS zu. China stoppte seine MAX-Flotte und löste eine Kaskade ähnlicher Aktionen aus. Alle MAX-Passagierflüge rund um die Welt wurden gestoppt.

10. November In einem Bulletin an die Fluggesellschaften erläuterte Boeing das MCAS-Flugsteuerungssystem des 737 MAX, das in den Handbüchern und Schulungsunterlagen für Piloten nicht enthalten war.

13. November Dennis Muilenburg, CEO von Boeing, sagte im Fox Business Network: "Unter dem Strich ist die 737 MAX ein sehr sicheres Flugzeug, und wir sind sehr zuversichtlich."

29. Oktober 2018 Eine 737 MAX, Lion Air Flight 610, stürzte kurz nach dem Start in die Java-See und tötete alle 189 Menschen an Bord.

7. November 2018 Die Federal Aviation Administration gab eine Richtlinie heraus, in der ein Notfallverfahren hervorgehoben wird, mit dem Piloten wiederholtem unerwünschtem Eindrücken entgegenwirken sollten, das zu „möglichen Auswirkungen auf das Gelände“ führen kann.

10. November 2018 In einem Bulletin an die Fluggesellschaften erläuterte Boeing das MCAS-Flugsteuerungssystem des 737 MAX, das in den Handbüchern und Schulungsunterlagen für Piloten nicht enthalten war.

13. November 2018 Dennis Muilenburg, CEO von Boeing, sagte im Fox Business Network: "Unter dem Strich ist die 737 MAX ein sehr sicheres Flugzeug, und wir sind sehr zuversichtlich."

28. November 2018 * Indonesien veröffentlichte einen vorläufigen Bericht über die Untersuchung von Unfällen, in dem mögliche Fehler bei der Wartung hervorgehoben wurden.

Dezember 2018 Boeing reichte eine Version seines MCAS-Updates bei der FAA ein.

30. Januar 2019 Boeing meldet für 2018 Rekordergebnisse bei Umsatz, Gewinn und Cashflow und erwartet ein weiteres Rekordjahr für Flugzeugauslieferungen.

10. März Ethiopian Airlines Flug 302 stürzte kurz nach dem Start ab. Die Ermittler wandten sich bald MCAS zu. China stoppte seine MAX-Flotte und löste eine Kaskade ähnlicher Aktionen aus. Alle MAX-Passagierflüge rund um die Welt wurden gestoppt.

Die FAA-Regeln gehen normalerweise davon aus, dass "der Mensch jedes Mal zuverlässig eingreift", fügte Berman hinzu und nannte es "eine unrealistische Annahme für die menschliche Leistung".

In 1996, an FAA study of a subset of experienced propeller-plane pilots found that only one out of 26 reacted to a similar stabilizer emergency within four seconds.

A 2008 study for the FAA, one of the most recent, found commercial pilots in simulator tests sometimes became confused when confronted with unfamiliar failures and reiterated that certification standards were unrealistic.

There are many accidents where “pilots theoretically should have been able to save the day, but they took the wrong action, or no action,” said

      Tony Lambregts,

       a retired FAA engineer who studied the interaction between people and machines.

Boeing compounded the problem with the MAX, he said, by initially not notifying pilots MCAS existed. “The pilots were hopelessly unprepared to deal with that,” Mr. Lambregts said. “They hadn’t been adequately instructed and trained for it.”

One thing Boeing failed to account for, pilots and some FAA officials said, is that there are different methods for straightening up a jetliner whose nose is pointed too far down. Some pilots use switches on the controls in different ways, and many may instinctively pull back on the yoke to bring the nose up.

In earlier 737s, pulling back on the yoke also turned off a different automated flight-control system and allowed the pilots to manually fly. Boeing didn’t tell pilots that the MAX was different: When they pulled back on the controls, the nose could rise, but it didn’t shut off MCAS, which could keep misfiring, pushing the nose down. MCAS’s design required the change, according to people familiar with the matter.

As details of the Lion Air crash trickled out, pilots pressed Boeing about why they had been kept in the dark.

In late November, Boeing officials, including

      Mike Sinnett,

       the vice president for product strategy,

      Craig Bomben,

       a senior pilot,

      Allan Smolinski,

       sales director for the Americas, and

      John Moloney,

       director of transportation policy, visited American Airlines’ pilot union in Fort Worth, Texas.

The pilots wanted to know why Boeing had excluded MCAS from their manuals, except for a mention in the glossary, when they were expected to be the ultimate, non-automated backstop for the system.

Ethiopian Airlines Captain Yared Getachew fought without success to correct the glide path of Flight 302 on March 10.

“We are the human element,”

      Capt. Mike Michaelis,

       then-chairman of the union’s safety committee, told them, according to a recording.

Mr. Sinnett asked the pilots why they needed to know whether MCAS or another problem was pushing down the plane’s nose.

“We struggle with this,” Mr. Sinnett said. “If there are three or four or five things that could cause a runaway stabilizer, why do you need to know which one it is before you operate the procedure?”

“This particular one is masked by so many other distractions,” one pilot responded. “I think it’s very unique.”

With no mention of MCAS, or the ways it could fail, in the manual, many pilots might have a difficult time coming up with the correct response in an emergency.

Four months after the meeting, Ethiopian Airlines Flight 302 would prove the point in deadly fashion.

In warning airlines about MCAS after the Lion Air crash, Boeing and the FAA made note of the alerts that could help diagnose a malfunction, including one alert that was a feature on earlier 737 models, called the “AOA Disagree.”

It was supposed to tell pilots when the MAX’s two “angle-of-attack” sensors showed different readings. Even though MCAS used data from only one, other onboard systems could compare both and warn pilots.

“Please be informed that if there are any other associated message like AOA DISAGREE or there is an airspeed difference the runaway stabilizer checklist must be done first before proceeding to the other checklists,”

      Capt. Theodros Asfaw Tilahun,

       a management pilot for Ethiopian Airlines, emailed colleagues on Nov. 8, shortly after the Lion Air crash.

Trouble was, that alert feature wasn’t activated on MAX jets operated by Ethiopian and many other airlines. A contractor had made mistakes in software meant to activate them, but Boeing had told only certain airlines.

Boeing, which maintains the alerts aren’t critical safety items, instead billed them as part of an optional package. The Boeing spokesman said Ethiopian didn’t purchase it, noting that one of the plane maker’s bulletins, after the Lion Air crash, indicated the alerts would only work with that package. The airline didn’t respond to requests for comment.

Among the recipients of the email about the nonexistent alert was Mr. Getachew, the captain who wrestled with a misfiring MCAS on March 10. During that desperate struggle, the crew turned off MCAS, only to later switch it back on.

About five minutes after takeoff, the doomed 737 MAX slammed into the brown earth of a farm near Bishoftu, Ethiopia, at more than 550 miles an hour.

The crater caused by the March crash of Ethiopian Airlines Flight 302.

Photo:

baz ratner/Reuters

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