Gesundheit

Neue AHA / ACC-Cholesterin-Richtlinie erweitert die Rolle von LDL-Zielen

Neue AHA / ACC-Cholesterin-Richtlinie erweitert die Rolle von LDL-Zielen


CHICAGO – Die Welt des Cholesterin-Managements und der Prävention von koronaren Erkrankungen hat seit 2013 einen langen Weg zurückgelegt, als in einem wichtigen Übungsleitliniendokument radikale Verschiebungen in Strategien zur Senkung des Lipoprotein-Cholesterins mit niedriger Dichte (LDL-C), Lob und Tadel gefordert wurden Verwirrung.

Die jüngste Inkarnation dieses Dokuments, die hier bei der American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018 vorgestellt wurde, bewahrt die Kerngedanken des Originals auf und fokussiert erneut auf geschätzte Prinzipien, die 2013 in den Hintergrund getreten waren.

Wichtig ist auch, dass die AHA / American College of Cardiology (ACC) 2018-Richtlinie zur Behandlung von Cholesterin im Blut eine konkrete Anleitung zur Verwendung von Proprotein-Convertase-Subtilisin / Kexin-9-Inhibitoren (PCSK9), nämlich Evolocumab (Repatha, Amgen) und Alirocumab (PraluentSanofi / Regeneron).

Die Richtlinie von 2018 enthält eine der umstrittensten Neuerungen des Dokuments von 2013, ein Bewertungssystem für das 10-Jahres-Risiko einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD), hat es jedoch dahingehend modifiziert, dass mehr Bevölkerungsdaten als bisher berücksichtigt werden. Grundsätzlich scheint es jedoch, den Einfluss des ASCVD-Risikorechners als Auslöser für die Statintherapie einzuschränken.

Die Einflusslücke wird weitgehend durch die begrenzte Wiederherstellung von LDL-C-Behandlungszielen, insbesondere in Gruppen mit höherem Risiko, und eine umfassende Investition in die Kommunikation zwischen Arzt und Patient für die gemeinsame Entscheidungsfindung, insbesondere für Patienten mit primärer Prävention mit mittlerem Risiko, gefüllt.

In der letzteren Gruppe werden die Werte der Koronararterien-Kalziumkarzinome (CAC) für einen begrenzten Einsatz als potentieller "Bindungsbrecher" im Statin-Or-Not-Entscheidungsverfahren beibehalten.

Die Leitlinie empfiehlt PCSK9-Inhibitoren, deren randomisierte Studienuntersuchungen nach 2013 vor allem für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) und für Patienten mit sehr hohem ASCVD-Risiko mit erhöhtem LDL-C-Wert trotz maximaler Statine und Ezetimib festgelegt wurden. In dieser letzteren Gruppe sollte der Beginn einer Nonstatin-Lipidsenkungstherapie für alle Personen mit einem LDL-C in Betracht gezogen werden, die nicht unter 70 mg / dl gefallen sind.

"Die Zahlen sind wieder in den Richtlinien", sagte Roger S. Blumenthal, Direktor des Johns Hopkins Ciccarone Center für die Prävention von Herzkrankheiten, aus Baltimore, Maryland theheart.org | Medscape Kardiologie. "Bei bewährten Therapien liegt der Schwerpunkt auf" Weniger ist besser "."

Die AHA / ACC 2018 – Richtlinie zum Umgang mit Blutcholesterin, die von mindestens zehn anderen medizinischen Gesellschaften unterstützt wird, wird heute in der EU veröffentlicht Zeitschrift des American College of Cardiology und in Verkehr mit ihrer großen Enthüllung bei den AHA-Sitzungen zusammenfallen.

Das Schreibkomitee wurde von Scott M. Grundy (MD, PhD) am Southwestern Medical Center der Universität Texas (Texas) in Dallas geleitet und gemeinsam von Neil J. Stone (MD, Northwestern University, Chicago, Illinois) geleitet.

Das neue Dokument trägt viel von den Leitlinien von 2013 bei, insbesondere die vier Hauptkategorien von Patienten mit unterschiedlichen Verwaltungsbedürfnissen, für die Statine in Betracht gezogen werden können:

  • Primärprävention: dh keine klinische ASCVD oder Diabetes, aber LDL-C 70 mg / dl oder mehr und 7,5% oder höheres 10-Jahres-Risiko durch den Rechner;

  • Keine klinische ASCVD, jedoch mit Diabetes und LDL-C von 70 mg / dl oder mehr;

  • Sekundärprävention: dh klinische ASCVD ohne Herzinsuffizienz; und

  • Schwere primäre Hypercholesterinämie (LDL-C ≥ 190 mg / dL), häufig als FH bezeichnet.

Primärprävention: Keine klinische ASCVD oder Diabetes

Seit dem Dokument von 2013: "Wir haben den Ansatz zur Risikobewertung in der Primärprävention überarbeitet, er beginnt jedoch immer noch mit der Berechnung einer 10-jährigen Risikoeinschätzung", schreibt Donald Lloyd-Jones, Mitglied des Ausschusskomitees der Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago , sagte zu theheart.org | Medscape Kardiologie.

"Das muss ein Ausgangspunkt sein", sagte Lloyd-Jones, weil der Risiko-Score die Intensität des Managementprogramms beeinflusst, sei es durch die Änderung des Lebensstils oder durch die medikamentöse Therapie.

"Obwohl der Risikorechner nicht neu kalibriert wurde, gibt es jetzt viel bessere Richtlinien darüber, wie der Patient und der Kliniker an die Risikodiskussion herangehen sollten, die 2013 nicht so viel Beachtung fand", sagte Blumenthal.

Der 10-Jahres-Risiko-Score sei seiner Ansicht nach eine "gebildete Vermutung", die für die meisten Patienten im breiten mittleren Risikobereich von 7,5% bis weniger als 20% eine Chance für gemeinsame Entscheidungen sein sollte.

"Diese Grauzone, der Zwischenbereich, hat in der Richtlinie jetzt viel mehr Nachdruck", sagte Blumenthal. "Ein ASCVD-Risiko-Score von beispielsweise 10% oder 15% verlangt nicht automatisch ein Statin. Aber es sollte zu einer detaillierteren Diskussion führen. Ich denke, das ist ein großer Schritt nach vorne für diese Richtlinien."

Um bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung zu helfen, gibt das Dokument eine Reihe von "Risikobewertungsfaktoren" an, die im Risikorechner nicht berücksichtigt werden und, falls vorhanden, "uns dazu drängen könnten, ein Statin zu verschreiben, wenn der Patient dies tut ist angenehm ", sagte Lloyd-Jones.

Die Risikoverbesserer umfassen Folgendes:

  • LDL-C von 160 mg / dl oder mehr, ein C-reaktives Protein (Hochempfindlichkeitsassay) von 2,0 mg / l oder mehr, Apolipoprotein B von 130 mg / dl oder mehr oder ein erhöhtes Lipoprotein (a);

  • Knöchel-Brachial-Index unter 0,9;

  • Komorbide Zustände wie metabolisches Syndrom; chronische Nierenerkrankung (CKD); chronische entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Lupus oder HIV; oder vorzeitige Wechseljahre;

  • Familiengeschichte von vorzeitigem ASCVD;

  • Südasiatische Abstammung; und

  • Erhöhte Lebensdauer des ASCVD-Risikos.

Das Dokument besagt, dass bei Patienten mit grenzwertigem ASCVD-Risiko, dh einem Zehnjahresrisiko von 5% bis weniger als 7,5%, die Anwesenheit von Risikoverbesserern die Statintherapie mit der Klasse IIb-Empfehlung begünstigen würde. Die Enhancer würden Statine mit einer Klasse-I-Empfehlung für Personen mit mittlerem Risiko von 7,5% bis weniger als 20% bevorzugen. Bei Patienten mit hohem Risiko (dh einem Score von 20% oder höher) werden Statine mit hoher Intensität mit einer Empfehlung der Klasse 1 bevorzugt.

"Wenn nach dieser Diskussion der Arzt und der Patient immer noch unsicher sind oder wenn der Patient wirklich etwas mehr Bestätigung wünscht, haben wir spezielle Empfehlungen für die Verwendung des Kalzium-Screenings der Koronararterien entwickelt", sagte Lloyd-Jones. Die CAC-Bildgebung wäre vor allem für Patienten mit mittlerem Risiko eine Option.

Wenn der CAC-Wert 0 ist, "so wie es bei etwa 50% dieser Menschen der Fall sein wird, sagen wir, dass es sinnvoll ist, ein Statin zu vermeiden", sagte er.

Patienten mit einem CAC-Score von mindestens 100 Agatston-Einheiten im 75. Perzentil, angepasst an Alter und Geschlecht ", sagen wir ganz eindeutig, eine Gruppe, die von der Statintherapie profitieren wird. Wir glauben nicht nur, dass sie ein höheres Risiko haben, sondern tatsächlich Ihre Kalziumwerte weisen darauf hin, dass sie eine erhebliche Belastung durch Arteriosklerose haben. "

Wenn der CAC-Score im unbestimmten Bereich von 1 bis 99 Agatston-Einheiten liegt, könnte die Entscheidung darin bestehen, mindestens zwei Jahre später ein Statin zu initiieren oder den koronaren Kalziumscan zu wiederholen. "Und wenn es sich schnell verändert hat, wäre dies ein Indikator dafür, dass sie ein Statin stärker in Betracht ziehen wollen", sagte Lloyd-Jones.

Diabetes ohne klinische ASCVD

Das Dokument empfiehlt, dass alle Patienten mit Diabetes im Alter von 40 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Wert von 70 mg / dl oder mehr ein Statin mit mittlerer Intensität einnehmen und keine kalkulierte 10-Jahres-ASCVD-Risikobewertung benötigen. Ein Statin mit hoher Intensität sollte für solche Patienten mit mehreren Risikofaktoren in Betracht gezogen werden.

Das Dokument bietet eine gewisse Flexibilität, aber selbst bei Patienten mit Diabetes sagte Blumenthal: "Wenn sich der Patient immer noch nicht sicher ist, ob er eine lebenslange Statintherapie einnehmen soll, ist es im Rahmen der Risikodiskussion durchaus sinnvoll, einen Lebensstil zu versuchen Änderungen, die intensiver sind, und dann sehen, ob sie ihre A1c von 7% auf 6,5% oder weniger bringen. Dann können sie auch durch Gewichtsabnahme und Bewegung ihre Lipide verbessern. "

Sekundärprävention: Klinische ASCVD

Für diese Gruppe empfiehlt das Dokument eine maximal verträgliche Statin-Therapie, und die Berücksichtigung von zusätzlichem Ezetimib für diejenigen, die LDL-C nicht um mindestens 50% oder auf weniger als 70 mg / dl reduzieren.

Lloyd-Jones sagte, dass bei diesen Patienten im Durchschnitt ein zusätzlicher Rückgang des LDL-C um 20% mit Zusatz von Ezetimib zu erwarten ist. Wenn LDL-C jedoch mehr als 70 mg / dL bleibt, ist es sinnvoll, zusätzlich einen PCSK9-Inhibitor zu verwenden.

Schwere primäre Hypercholesterinämie oder FH

Für Patienten in dieser Kategorie, die ein LDL-C von mehr als 190 mg / dL haben, "müssen Sie ihr 10-Jahres-Risiko nicht berechnen, wir wissen, dass sie einer Behandlung bedürfen. Also, maximal tolerierte Statintherapie für alle", Lloyd -Jones sagte.

Wenn sie dann keine 50% ige Reduktion von LDL-C zeigen und es über 100 mg / dL bleibt, "ist es sinnvoll, sie zuerst auf Ezetimib zu setzen und dann PCSK9-Inhibitoren in Betracht zu ziehen, wenn der Schwellenwert noch nicht erreicht ist."

Nicht medikamentöse Therapie

Das Dokument der Leitlinien befürwortet einen "herzgesunden Lebensstil" im oberen Lebensbereich als eine Art Grundlage für seine detaillierteren Abschnitte zu Risiken und medizinischen Maßnahmen.

"Selbst wenn man mit einem Medikament gegen Cholesterin oder Blutdruck oder beidem beginnt, sollte der Kliniker wirklich nachdrücklich darauf hinweisen, wie er seinen Lebensstil in den nächsten drei oder sechs Monaten weiter verbessern kann", sagte Blumenthal.

Wie der Bericht feststellt, wurde das ACC / AHA-Dokument auch von der amerikanischen Vereinigung für kardiovaskuläre Lungenrehabilitation, der American Academy of Physician Assistants, der Vereinigung schwarzer Kardiologen, dem American College of Preventive Medicine, der American Diabetes Association, der American Geriatrics Society und der American Pharmacists Association genehmigt , Amerikanische Gesellschaft für Präventive Kardiologie, National Lipid Association und Preventive Cardiovascular Nurses Association.

"Es waren 24 von uns im Schreibkomitee und genau null von uns hatte relevante Beziehungen zur Industrie oder Interessenkonflikte", sagte Lloyd-Jones theheart.org | Medscape Kardiologie.

J Am Coll Cardiol. Online veröffentlicht am 10. November 2018. Artikel, Executive Summary, Systematic Review

Verkehr. Online veröffentlicht am 10. November 2018. Artikel, Executive Summary, Systematic Review

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