Immunglobulin-Leichtketten-(AL)-Amyloidose vor dem Marginalzonen-Lymphom: Ein Fallbericht

Die Immunglobulin-Leichtketten-(AL)-Amyloidose ist eine systemische Erkrankung, bei der verschiedene Systeme wie Nieren, Herz und Lunge von der Ablagerung von Amyloid, einer Form von fibrillärem Protein, betroffen sind. In der Regel tritt es bei Patienten mit vorbestehender Diagnose einer Plasmazelldyskrasie auf und wird selten bei gleichzeitigem Auftreten eines Marginalzonen-Lymphoms (MZL) beobachtet. Frühere Interventionen mit Cyclophosphamid und Dexamethason in Verbindung mit neueren Therapien wie Bortezomib, Carfilzomib oder Lenalidomid und Pomalidomid werden zur Behandlung von Patienten mit AL-Amyloidose eingesetzt. In diesem Bericht stellen wir einen einzigartigen Fall eines Patienten vor, bei dem mehrere Jahre vor der Vorstellung eine AL-Amyloidose diagnostiziert wurde, die eine Weichteilmasse aufwies, die später als Amyloidmasse innerhalb eines MZL festgestellt wurde. Insgesamt ist das Auftreten von AL-Amyloidose und MZL mit weniger als 20 gemeldeten Patienten selten. Das MZL entwickelte sich in den gemeldeten Fällen vor oder gleichzeitig mit der AL-Amyloidose. Daher ist dies unseres Wissens nach das erste Mal, dass einer MZL eine systemische Amyloidose vorausging.

Einführung

Amyloidose ist gekennzeichnet durch die abnormale Gewebeablagerung von fibrillären Proteinaggregaten, typischerweise leichten Ketten in beta-Faltblättern [1,2]. Amyloidose wird subtypisiert, indem sie entweder primär (AL), sekundär (AA) oder familiär (Transthyretin-Amyloidose (ATTR)) ist. [1,2]. Die Immunglobulin-Leichtketten-(AL)-Amyloidose ist eine lymphoproliferative Erkrankung von Plasmazellen, die leichte Immunglobulinketten (typischerweise Kappa) produziert, was zu einer Amyloidablagerung in Organsystemen wie Herz oder Nieren führt, die die Herz- oder Nierenfunktion schwer beeinträchtigen können. Die Inzidenzrate der AL-Amyloidose steigt in jedem Lebensjahrzehnt nach 40 Jahren an, wobei das mediane Diagnosealter 64 Jahre beträgt [1]. AL-Amyloidose kann häufig auftreten und zu Komplikationen führen. Amyloidose tritt selten bei Patienten mit niedriggradigen lymphoproliferativen Erkrankungen wie dem Schleimhaut-assoziierten Marginalzonen-Lymphom (MALT) und noch seltener bei Patienten mit Marginalzonen-Lymphom (MZL) ohne Schleimhautbeteiligung auf.

Amyloid, das MALT erschwert, ist typischerweise lokalisiert (Lunge, Haut und Lymphknoten), und eine systemische Amyloidose ist unwahrscheinlich [3-6]. Stuhlmann-Laeisz et al. berichteten, dass bei 14/21 Patienten mit MALT-assoziierter Amyloidose MALT der Diagnose von Amyloid im Median 64 Monate vorausging; bei den verbleibenden sieben Patienten wurde die Diagnose von MALT und Amyloid gleichzeitig gestellt. Telioet al. berichteten über zwei unterschiedliche Lymphomsyndrome in Verbindung mit AL-Amyloidose. Ein Muster ist peritumoral, das mit MALT assoziiert ist. Die zweite ist die systemische Amyloidose, die mit Waldenströms Makroglobulinämie assoziiert ist und eine schlechte Prognose hat [7]. Amyloidose, die MZL kompliziert, ist selten, und systemische renale Amyloidose, die MZL kompliziert, ist noch seltener. Standardbehandlungen für AL-Amyloidose umfassen Melphalan und Prednisolon oder Cyclophosphamid und Dexamethason. Neuere Therapien stehen jetzt als Behandlungsoptionen zur Verfügung, wie Bortezomib, das die Konzentration der serumfreien Leichtkette bei Patienten schnell reduziert und aufgrund seiner Wirksamkeit bei der Erzielung eines hämatologischen und organbezogenen Ansprechens die Frontlinientherapie bei AL-Amyloidose ist [8]. Wir stellen einen Patienten vor, bei dem 11 Jahre vor der Diagnose von MZL eine systemische Amyloidose mit Nierenbeteiligung diagnostiziert wurde.

Falldarstellung

Die Patientin war eine 54-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von AL-Amyloidose mit kappa-beschränkten Plasmazellen, die erstmals 2011, 11 Jahre vor der aktuellen Präsentation, auf der Grundlage einer Weichteilbiopsie diagnostiziert wurde. Zum Zeitpunkt ihrer Diagnose vor 11 Jahren hatte sie keine Hinweise auf eine Herzbeteiligung, basierend auf einer kardialen MRT, und ihre Nierenfunktion war normal. Ihr wurde geraten, sich einer autologen Knochenmarktransplantation zu unterziehen, die sie ablehnte. Sie war für die Nachsorge verloren und wurde erst im November 2020 medizinisch versorgt, als sie sich mit akutem Nierenversagen in einem externen Krankenhaus vorstellte; ihr Serumkreatinin betrug 14 mg/dL (Ausgangswert: unbekannt). Bei ihr wurde eine systemische Amyloidose mit Nierenbeteiligung diagnostiziert und es wurde mit einer Hämodialyse begonnen. Am 2. Dezember 2020 begann sie mit einer Chemotherapie mit Cyclophosphamid, einem DNA-Alkylierungsmittel, Bortezomib, das serumfreie Leichtketten schnell reduziert, und Dexamethason (CyBord). Sie wurde vom externen Krankenhaus zur Behandlung der septischen Arthritis und zur Untersuchung einer 17-cm-Geschwulst in der linken Leiste verlegt. Septische Arthritis wurde mit intravenösem Vancomycin auf M/W/F, dosiert nach Nierenfunktion, behandelt. Allgemeine Chirurgie und plastische Chirurgie wurden zur Resektion der linken Leistenmasse konsultiert. Das Weichgewebe enthielt Amyloid, was durch Kongorot- und Kristallviolett-Färbungen bestätigt wurde. Es gab ein Infiltrat aus kleinen Lymphozyten, die positiv für CD20 und CD79a waren, was mit MZL übereinstimmt (Abbildung 2). 1). Nach der Wundheilung erhielt die Patientin Daratumumab, einen monoklonalen Antikörper gegen das Plasmazellantigen CD38, Bortezomib und Dexamethason, die sie bis heute ambulant fortsetzt.

Diskussion

AL-Amyloidose kann mit B-Zell-Neoplasie, einschließlich MALT, chronischer lymphatischer Leukämie und Waldenstrom-Makroglobulinämie, assoziiert sein [6-9]. Die Assoziation von MZL mit AL-Amyloidose ist selten und es wurde über eine Handvoll Fälle berichtet [6].

Unser Patient ist aus mehreren Gründen einzigartig. Erstens ging die Diagnose einer AL-Amyloidose der eines Lymphoms mehrere Jahre voraus. Die aktuelle Literatur zeigt, dass Lymphome in der Regel einer AL-Amyloidose vorausgehen. Eine Studie zeigte, dass bei 14 von 21 Patienten mit systemischer AL-Amyloidose die Diagnose eines Lymphoms der klinischen Manifestation der Amyloidose im Median 64 Monate vorausging [3]. Dieser Fall ist ungewöhnlich, da die Diagnose einer systemischen AL-Amyloidose der eines Lymphoms mehrere Jahre vorausging. Zweitens sprach dieser Patient gut auf die Therapien an, was ungewöhnlich ist, und hat seit der Behandlung eine verlängerte Überlebensreaktion gezeigt. Wie in einer Studie festgestellt wurde, betrug die mediane Überlebenszeit ab der Diagnose einer systemischen Amyloidose bei Patienten mit nicht-lymphoblastischen lymphoproliferativen Erkrankungen 26 Monate [5]. In unserem Fall wurde bei dem Patienten einige Jahre zuvor eine AL-Amyloidose diagnostiziert und dann entwickelte er eine Raumforderung, die anschließend eine Kongorotfärbung im Gewebe zusammen mit B-Zellen zeigte, was selten vorkommt. Man könnte argumentieren, dass MZL bei unserem Patienten im Jahr 2011 in subklinischer Weise vorhanden gewesen sein könnte. Es ist jedoch höchst unwahrscheinlich, dass MZL neun Jahre lang klinisch ruhig bleibt.

Ein Aspekt, der einer Untersuchung bedarf, ist, ob die AL-Amyloidose und MZL aus einer einzelnen Prä-B-Zelle oder einem B-Zell-Klon entstanden sind oder eine klonale Differenzierung eines B-Zell-Vorläufers zwischen zweien darstellen, die durch divergente Wege verbunden sind. Die AL-Amyloid-Plasmazelle produzierte Kappa-Leichtketten. Das MZL exprimierte sowohl Kappa- als auch Lambda-Leichtketten, was auf eine Differenzierung entlang divergierender Wege hindeutet. Saltmannet al. und Fermandet al. haben eine einzelne Ursprungszelle der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) im Zusammenhang mit Myelom dokumentiert [10-12]. Während dies bei CLL mit Myelom der Fall sein kann, ist die alternative Erklärung ein gemeinsamer B-Zell-Vorläufer, der sich in zwei verwandte, aber unterschiedliche Wege differenziert.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend haben wir einen seltenen Fall mit AL-Amyloidose beschrieben, der der MZL mehrere Jahre vorausging. Darüber hinaus sollte MZL als Differentialdiagnose für Patienten mit AL-Amyloidose und einer neuen Weichteilmasse beibehalten werden, um eine geeignete Behandlung in geeigneten klinischen Umgebungen einzuleiten.

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