Viel Übungsvariation in der PEG-Pflege | MedNet

Obwohl PEG-Sonden (perkutane endoskopische Gastrostomie) seit den 1980er Jahren auf dem Markt sind, gibt es in der Praxis rund um die PEG-Versorgung viele Unterschiede. Das zeigt eine aktuelle Umfrage der MDL-Ärzte, die an einer neuen Leitlinie arbeiten Enteraler Zugang† „Wir wissen noch nicht, was der effizienteste und sicherste Platzierungsprozess ist“, sagt MDL-Arzt Dr. Lennard Gilissen (Catharina-Krankenhaus, Eindhoven). Er hat viel Erfahrung mit PEG-Sonden.

Die etwa 70 niederländischen MDL-Abteilungen wurden für die Umfrage mit Fragen zu verschiedenen Aspekten der PEG-Versorgung kontaktiert. Der Grund war, dass die MDL-Ärzte in der Leitlinien-Arbeitsgruppe große Unterschiede feststellten. Dies bestätigte die Umfrage, an der 48 Departemente teilnahmen. Beispielsweise gab es spezifische Unterschiede bei antiseptischen Maßnahmen (von nur Hautdesinfektion bis hin zu vollständiger Sterilität), prophylaktischen Antibiotika (Unterschied in Zeitpunkt und Verabreichungsform), Platzierung der Sonde (2 MDL-Ärzte versus 1 für Magenspiegelung und Punktion) und Beobachtung Zeit nach der Platzierung (mehrere Stunden Tagespflege bis zur Beobachtung über Nacht). Darüber hinaus wurde festgestellt, dass 78 % der MDL-Ärzte PEG-Sonden setzen, manchmal aber nur 3 pro Jahr, und dass ein Drittel der Zentren kein PEG-Team hat.

Vergleichen

„Es ist interessant, verschiedene Aspekte in Studien zu vergleichen, auch was die Kosten betrifft“, beschreibt Gilissen. „Weltweit ist noch unklar, welche Platzierungsmethode und welcher Betreuungs- und Nachsorgeprozess am effizientesten ist. Was ist beispielsweise das beste Timing im Krankheitsverlauf von ALS, welche Sedierungs- und unterstützenden Techniken sind sicher? Und wie entfernt man eine PEG-Sonde möglichst sicher und patientenschonend? Dies geschieht normalerweise endoskopisch, manchmal aber auch durch Schneiden des Schlauchs. Diese Wege wurden auch nie richtig verglichen. Vergleichende Forschung erfordert jedoch mehrere teilnehmende Zentren und Sponsorengelder, während die PEG-Versorgung bei einer Vielzahl von Krankheiten angewendet wird.“

Die MDL-Abteilung des Catharina-Krankenhauses in Eindhoven ist auf die Platzierung dieser Sonden und Varianten davon spezialisiert. Die Behandlung wurde kürzlich in das Top Clinical Care Register der Cooperating Top Clinical Training Hospitals (STZ) aufgenommen.

Varianten

Es gibt verschiedene Varianten der PEG-Sonde, die je nach Situation und Anatomie angewendet werden. Gilissen zum Beispiel platziert immer weniger das PEG-J, das „erweiterte PEG“ mit einem zweiten Schlauch zum Dünndarm. „Es ist unter anderem für Menschen mit Gastroparese oder Parkinson-Patienten gedacht, die Duodopa tropfenweise in den Jejunum erhalten. Darüber hinaus legen wir zunehmend eine direkte PEJ an: Mit einem Kinderkoloskop wird das Jejunum direkt oral punktiert. Außerdem führen wir regelmäßig eine Kolostomie (PEC) durch, bei der bei anhaltender Obstipation ein Anschluss an das rechtsseitige Kolon zur antegraden Kolonspülung erfolgt. Diese Spülsonde wird auch auf der linken Seite bei wiederholtem Volvulus zum Fixieren und Desufflen verwendet. Patienten werden aus den ganzen Niederlanden zur PEC überwiesen.“

Die PEC ist der letzte Schritt vor einem möglichen chirurgischen Stoma. Gilissen ist überrascht, dass dies landesweit selten verwendet wird. „Wir installieren diese seit über 10 Jahren. Diese Sonde kann jetzt bei 60 % der Patienten ein chirurgisches Stoma verhindern. Die Platzierung kann relativ einfach mit einer Koloskopie erfolgen. Wenn PEC nicht oder nicht funktioniert, lässt sich die Sonde einfach entfernen und das Loch schließt sich innerhalb eines Tages wieder. Auch diese Technik ist komplikationsarm.“

Näher Zuhause

Es gibt also eine Reihe von Sonden, für sehr unterschiedliche Indikationen und unterschiedliche Patienten. „Man denke nur an die veränderte Anatomie bei bariatrischen Patienten oder nach onkologischen Operationen“, so Gilissen weiter. „Der Arzt bespricht mit dem Patienten die Möglichkeiten und Alternativen. Mit Sonden kreativ zu sein ist großartig, um für fast alle Patienten eine passende Lösung anbieten zu können. Empfehler aus dem ganzen Süden der Niederlande und darüber hinaus wissen, wo sie uns finden können. Ich bin froh, dass wir so vielen Menschen helfen können, aber auch ein wenig überrascht, dass sie so weit gekommen sind. Auch wenn es Probleme mit einer Sonde gibt, müssen die Menschen mittlerweile einen weiten Weg zurücklegen. Genauso wichtig wie die technische Seite der Installationen ist eine gute Nachsorge. Deshalb wünsche ich mir, dass das Know-how im ganzen Land weiter verbreitet wird, damit die Menschen näher an ihre Heimat kommen.“

Für die Verabreichung von Duodopa über eine PEG-J-Sonde arbeitet Gilissen eng mit Neurologen zusammen. Jahrelang war es üblich, das Medikament zunächst über eine Magensonde für einige Tage einzustellen und zu testen. Wenn alles gut ging, wurde die PEG-J-Sonde platziert. Aber in der Praxis erhielten fast alle Patienten schließlich die PEG-J-Sonde. Gilissen fragte sich daher, was der Nutzen der Nasen-Magen-Sonde sei. „Wenn Sie diesen Schritt überspringen, spart das Patienten Unannehmlichkeiten, Zeit und Kosten. Deshalb haben wir in Absprache mit den Neurologen sofort damit begonnen, bei diesen Patienten die PEG-J einzusetzen. Damit sind wir sehr zufrieden. Das Legen einer Magensonde erfolgt oft aus Gewohnheit, ist aber nicht im besten Interesse des Patienten und kostet viel mehr Geld.“

Aufgrund der häufigen Probleme mit PEG-J-Innensonden werden zunehmend direkte PEJs eingesetzt.

Komplikationen und Nachsorge

Die Sondenplatzierung bleibt riskant, genau wie eine Operation. Patientenbeurteilung und Besprechung von Komplikationen sind unerlässlich. Das Hauptproblem ist die Wundinfektion, die bei 10 bis 25 % der Patienten auftritt. Gilissen: „Deshalb heißt es in der neuen Leitlinie, dass zur Prophylaxe immer ein Antibiotikum notwendig ist. Wir verwenden eine lokale Behandlung mit einer antibiotischen Gaze, die drei Tage lang an Ort und Stelle bleibt. Wahrscheinlich spielt auch eine chemische Entzündung durch Magen-Darm-Säfte eine Rolle. Mein Wunsch ist es, bundesweit nach der effizientesten Präventionsmethode zu forschen. Aber das erfordert viele Patienten und Einarbeitungszeit.“

Andere Komplikationen umfassen Blutungen, Peritonitis aufgrund von interner Leckage und Mortalität in bestimmten Gruppen. Diese Komplikationen treten bei etwa 1 % der Patienten auf. Auf Dauer können Hautprobleme entstehen. „Die meisten Probleme lassen sich gut behandeln, aber es betrifft gefährdete Patienten, also muss man immer wachsam sein und bei Bedarf schnell handeln“, sagt Gilissen.

Auch die Nachsorge ist ein wichtiger Aspekt. Diesbezüglich gibt es viele Fragen bei Gesundheitsdienstleistern, Patienten und informellen Pflegepersonen. Gemeinsam mit Dr. Linda Wanders, Doktorandin am MDL aus Amsterdam, entwickelt Gilissen deshalb derzeit eine PEG-App für das Handy. „Es enthält viele praktische Informationen, Antworten auf Fragen und Tipps. Der Inhalt der App ist fertig und wir hoffen, dass sie im Laufe dieses Jahres funktionsfähig wird.“

Neue Richtlinie

Der Niederländische Verband der Magen-Darm-Leberärzte (NVMDL) hat die Initiative für eine neue, modulare Leitlinie zur Gastrostomie-Platzierung ergriffen. Diese Richtlinie Enteraler Zugang ist fast fertig und beschäftigt sich hauptsächlich mit PEG und den radiologischen PRG-Sonden. Die Richtlinie hatte eine lange Laufzeit, sagt Gilissen. „Denn es geht um unterschiedliche Patientengruppen, wie Menschen nach einem Schlaganfall, onkologische Patienten, Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen (NMA) und Parkinson-Patienten. Dadurch sind viele Berufsgruppen involviert.“ Die Veröffentlichung der Richtlinie ist für diesen Sommer geplant.

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