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Wer schließt Krankenhäuser?

Eine Reihe von kürzlichen Krankenhausschließungen deutet auf die Grenzen des US-amerikanischen Mehrzahler-Gesundheitssystems hin. Private Vorsorge kann den Zugang der Öffentlichkeit nicht garantieren, solange Versicherungsunternehmen steigende Kosten treiben.

Andrew Elrod & squarf; 19. Dezember 2019

Hahnemann University Hospital im Juli 2019 (Bastiaan Slabbers / NurPhoto über Getty Images)

Eine Einrichtung, in der jedes Jahr 53.000 Notaufnahmen gemacht wurden, verschwand in diesem Sommer aus Philadelphia, nachdem das Hahnemann-Universitätsklinikum über einen längeren Zeitraum geschlossen worden war. Das 496-Betten-Krankenhaus beschäftigte 2.700 Mitarbeiter und wurde 2017, im letzten Jahr unter der Leitung der Tenet Healthcare Corporation, 17.000 Mal eingewiesen. Tenet, eines der größten gemeinnützigen Krankenhauskonzerne des Landes, besaß in diesem Jahr 96 Krankenhäuser und fast 500 Ambulanzen in den USA. Nicht alle machten Gewinn. Hahnemann beispielsweise erzielte 2017 einen Umsatz von 790 Millionen US-Dollar, 115 Millionen US-Dollar weniger als die Gewinnschwelle. Deshalb startete Tenet ein internationales Restrukturierungsprogramm und liquidierte siebzehn Krankenhäuser mit niedrigen Margen in den USA und im Vereinigten Königreich. In Philadelphia verkaufte Tenet Hahnemann an Joel Freedman, einen Mann aus Los Angeles, der im Beirat des Leonard D. Schaeffer-Zentrums für Gesundheitspolitik und Wirtschaft der Universität von Südkalifornien saß (sein Name wurde inzwischen von der Website des Zentrums gestrichen) und Laut seiner Website verwaltete Paladin Capital einen Investmentfonds mit Beteiligungen an „den innovativsten Cyber-Unternehmen der Welt“. Bis zum Frühjahr 2019 verlor Freedman immer noch 3 bis 5 Millionen Dollar pro Monat an Hahnemann. Er hatte in fünfzehn Monaten vier CEOs niedergebrannt. Im Juni gaben die Krankenhausverwalter bekannt, dass die Einrichtung geschlossen wird.

Hahnemann ist nur eines der historischen Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten, die dieses Jahr geschlossen haben und behaupteten, dass die Zahlungen von Medicaid und Medicare nicht den steigenden Kosten entsprechen. M Health Fairview, einer der größten Gesundheitsdienstleister in Minneapolis – St. Die Region Paul schlug vor, das älteste Krankenhaus in Minnesota, das 250-Betten-St.-Josephs-Krankenhaus, nach dem Zusammenschluss mit dem Krankenhausbesitzer HealthEast im Jahr 2017 zu schließen. Im August wurde das 200-Betten-Ohio Valley Medical Center in Wheeling im US-Bundesstaat West Virginia geschlossen. und das 140-Betten-Krankenhaus in Martins Ferry, Ohio, gab die bevorstehende Schließung bekannt, da die Patientenpopulation vorwiegend über Medicaid und Medicare bezahlt. Eine der größten Schließungen von ländlichen Krankenhäusern in diesem Jahr war das Susquehanna Sunbury Hospital des Pittsburgh Medical Center mit 400 Betten in Zentral-Pennsylvania. Neunzehn ländliche Krankenhäuser wurden 2019 geschlossen, wie das Sheps Center for Health Services Research mitteilte. Dies ist die höchste Anzahl in einem Jahr, die jemals registriert wurde.

Für Krankenhäuser, die einkommensschwache Patienten der Arbeiterklasse versorgen, sind die öffentlichen Versicherungsleistungen von Medicaid die wichtigste Einnahmequelle. Diese Raten sind niedriger als die der privaten Pläne, und Krankenhäuser, die auf sie angewiesen sind, funktionieren häufig nicht als laufende Unternehmen. In diesem Fall werden sie häufig durch die Gewinne eines größeren Konglomerats subventioniert.

Dieses Problem steht im Mittelpunkt der Debatte innerhalb der Demokratischen Partei über die Reform des Gesundheitssystems des Landes. Für Präsidentschaftskandidaten wie Pete Buttigieg, die darauf bestehen, das Mehrzahlersystem für die Finanzierung von Krankenhäusern beizubehalten, ist die private Versicherung ein positives Gut, das geschützt werden muss. Während einer von CNN veranstalteten Oktober-Debatte wandte sich Buttigieg gegen die Idee, die von den Senatoren Elizabeth Warren und Bernie Sanders vertreten wurde, dass „die einzige Möglichkeit, bezahlbaren Schutz für alle zu bieten, darin besteht, private Pläne zu verwerfen.“ Die öffentliche Krankenversicherung, Buttigieg und Dr. Seine Befürworter argumentieren, die Leistungen seien unzureichend, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Wie Tom Nickels, Executive Vice President der American Hospital Association (AHA), gegenüber der New York Times, ein Einzahlersystem "würde verheerende Auswirkungen auf Krankenhäuser und das gesamte System haben."

Aber wie die Geschichte des Hahnemann-Krankenhauses zeigt, sind es Privatversicherungen, die die steigenden Kosten der Krankenhauskonglomerate in den Vereinigten Staaten treiben, so dass die Zahlungen von Medicare und Medicaid im Vergleich dazu dürftig erscheinen.

Sozialisierte Medizin

Die medizinische Versorgung in den Vereinigten Staaten wird heutzutage fast überall durch die gebündelten Ressourcen von Versicherungsprogrammen unterstützt, die von Washington, der Wall Street und den staatlichen Hauptstädten aus verwaltet werden. 1960 stammte mehr als die Hälfte der Gesundheitsausgaben (ohne Investitionen) des Landes direkt aus der Tasche des Einzelnen. 1980 waren diese Direktzahlungen auf weniger als ein Viertel der Einnahmen für Ärzte, Krankenhäuser und Pharmaunternehmen gesunken. Heutzutage wird etwa jeder neunte Dollar von Privatpersonen getragen: Die überwiegende Mehrheit der Finanzmittel der Branche stammt jetzt aus gebündelten Versicherungsleistungen.

Im Zuge dieser schrittweisen Sozialisierung der Gesundheitsfinanzierung ist der Anteil der von den Regierungsbehörden verwalteten Versicherungsausgaben gestiegen. Die Gesamtausgaben der Programme Medicare und Medicaid sind seit Anfang der achtziger Jahre real um das Zwanzigfache explodiert. Mit steigenden öffentlichen Ausgaben für das Gesundheitswesen sind die Versicherungsausgaben jedoch um rund 50 Prozent gestiegen. Da die Bundesregierung versucht hat, die Pools sozialisierter Gesundheitsfinanzierung zu formen und auszudehnen, um den Zugang zu erweitern – die Einschreibung in die öffentlichen Versicherungen zu erweitern und die Ausgaben für private Versicherungen zu regulieren -, wurde dies durch die steigenden Kosten der Branche kontinuierlich gebremst. Dies ist einer der Gründe, warum die Gesundheitsausgaben als Anteil an den Gesamtausgaben in den Vereinigten Staaten seit der Änderung der Sozialversicherungsgesetze durch den Kongress im Jahr 1965 zur Einführung der Leistungsprogramme von Medicaid und Medicare von 5,6 Prozent des BIP auf fast 18 Prozent im Jahr 2004 angestiegen sind 2015. Bereits 1994 übertrafen die Mittel des Kongresses für Gesundheits- und Personaldienstleistungen, die Kabinettsbehörde, in der sowohl die Verwaltung für soziale Sicherheit als auch das Zentrum für medizinische und medizinische Versorgung (CMS) untergebracht sind, die Mittel des Verteidigungsministeriums. In den letzten dreißig Jahren wurden die Gesundheitsausgaben zum Hauptkanal, über den der Bundeshaushalt mit der Volkswirtschaft in Verbindung steht. Etwa ein Drittel dieser Ausgaben entfällt auf Krankenhauskosten – mehr als der Teil, der von Berufspraxen oder Pharmaunternehmen beansprucht wird.

In der Zeit, in der die Gesundheitsausgaben schwindelerregend angestiegen sind, ist die Anzahl der Krankenhäuser zurückgegangen. Seit 1975 ist die absolute Zahl der Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten laut der AHA-Volkszählung um fast ein Drittel gesunken, von 7.156 Einrichtungen auf 5.564 Einrichtungen im Jahr 2015; im gleichen Zeitraum ist die Zahl der Betten von 1,46 Millionen auf 900.000 gesunken. Der Grund ist zum Teil die Funktionsweise des Gewinnmotivs im Mehrzahlerumfeld. Um die Rendite für privatversicherte Patienten zu maximieren, führen die Manager des Gesundheitssystems Fusionen durch, um die Beschäftigung von hochspezialisiertem Personal und den Besitz teurer Maschinen in weniger hochpräzisen Krankenhäusern (Einrichtungen, in denen Patienten ein höheres Maß an Pflege benötigen) zu konsolidieren und den Preiswettbewerb zu verringern in dem Prozess. Die Kehrseite dieser Konsolidierung von Dienstleistungen mit hoher Sehschärfe ist die Erweiterung der Anzahl von Kliniken und Dienstleistungen mit niedriger Sehschärfe. Krankenhäuser, in denen überwiegend öffentliche Leistungen erbracht werden, sind die ersten, die geschlossen werden, weil ihre Patienten eine geringere Rendite erzielen.

Die Grundsätze der Konsolidierung

Die Geschichte des vorletzten Eigentümers des Hahnemann-Krankenhauses, Tenet Healthcare, zeichnet die Grundzüge der Konsolidierung der Eigentumsverhältnisse der Branche nach. Das Unternehmen wurde 1969 von drei Rechtsanwälten aus Beverly Hills als National Medical Enterprises (NME) gegründet und erlebte in den ersten Jahren der Medicaid- und Medicare-Programme ein rasantes Wachstum. Als die Regierung von Reagan 1987 die Vorschriften verschärfte, wie Krankenhäuser Medicaid und Medicare in Rechnung stellen könnten, war das Unternehmen auf psychiatrische Versorgung und Altenpflege umgestiegen. Bei diesen Dienstleistungen wurde mehr Diskretion bei der Behandlung und Abrechnung zugelassen, und NME wurde in Kürze der größte Eigentümer von Pflegeheimen im Land und Betreiber von vierundsiebzig psychiatrischen Krankenhäusern und Rehabilitationszentren. Die Expansion wurde Anfang der neunziger Jahre gestoppt, als Untersuchungen des Kongresses, des Staates Texas und einer Gruppe von Generalstaatsanwälten ergaben, dass das Konglomerat seine Ärzte regelmäßig angewiesen hatte, Medicaid- und Medicare-Empfänger an seine eigenen Einrichtungen zu überweisen , um die Diagnosen an die maximal abrechenbaren Versicherungskategorien der Patienten anzupassen. Um die Versicherungsleistungen zu erschöpfen, wurden Minderjährige, die zur psychologischen Diagnose oder zur Drogenabhängigkeit gebracht wurden, regelmäßig für Zeiträume von Hunderten von Tagen bis zu über einem Jahr in ein psychiatrisches Krankenhaus eingeliefert.

1993 durchsuchte das FBI das Büro des Unternehmens in Santa Monica und stellte fest, dass es die „Produktivität“ der Ärzte in solchen Überweisungen protokolliert und entsprechend bezahlt hatte. "Wenn Sie unter das Produktivitätsniveau fallen", erklärte ein Beamter des Justizministeriums zu der Zeit, "würden Sie von den Bestechungsgeldern abgeschnitten." Das Unternehmen entließ zwei seiner Gründer, beförderte einen seiner Banker zum CEO und verkauft alle seine psychiatrischen Beteiligungen. "Sie (das Justizministerium) haben uns wie Kriminelle behandelt", beklagte sich 1996 David Layne, Executive und Associate General Counsel des Unternehmens.

Nach dem Skandal drehte sich NME um das Muster von Fusionen und Übernahmen, die es auf seine derzeitige Höhe brachten. 1994 besaß das Unternehmen 35 allgemeine Krankenhäuser. In diesem Jahr wurde eine Fusion mit der American Medical Holdings mit 37 Krankenhäusern abgeschlossen, der Name in Tenet Healthcare geändert und der zweitgrößte Krankenhausmanager des Landes. Eine vorhersehbare Abfolge von Kauf und Konsolidierung hat sich seitdem nicht verändert: 1997 erwarb Tenet OrNda, den drittgrößten Krankenhausbetreiber mit Gewinnbeteiligung, der auf 127 Krankenhäuser angewachsen ist. im nächsten Jahr kaufte sie eine Reihe von Krankenhäusern in Pennsylvania, darunter Hahnemann, im Rahmen der Liquidation von Allegheny Health – der größten Insolvenz ohne Erwerbszweck in der nationalen Geschichte zu dieser Zeit.

Der Grundsatz wuchs weiter bis 2002, als das Justizministerium das Unternehmen erneut überfiel und erneut Anklage wegen Medicare-Betrugs erließ. Führungskräfte waren zu der Praxis zurückgekehrt, Ärzte für Medicare-Überweisungen zu entschädigen und Medicare-Begünstigte regelmäßig für "Ausreißer" -Zahlungen zu überfordern – Gebühren für Krankenhauskosten, die über die von Medicare zentral festgelegten Sätze hinausgehen. Das Unternehmen zahlte 2007 eine Abfindung in Höhe von 10 Mio. USD, um die Untersuchung der Regierung zu diesen „Ausreißer“ -Anklagen abzuschließen. Im selben Jahr ernannte Tenet Jeb Bush in den Verwaltungsrat, um zu demonstrieren, wie zentral die gewinnorientierte Medizin für die Organisation der politischen Macht in den Vereinigten Staaten geworden ist.

Wenn Tenet keine großen Konkurrenten aufnimmt, senkt es seine eigenen Kosten und schließt Krankenhäuser. Das Unternehmen gab den Verkauf von dreizehn Krankenhäusern im Jahr 2003 und weiteren siebenundzwanzig im Jahr 2004 bekannt. Von einem absoluten Höchststand von 130 Krankenhäusern im Jahr 1999 schrumpfte das Unternehmen durch den Verkauf oder die Schließung seiner Bestände auf neunundvierzig Krankenhäuser bis 2013, als es diese kaufte das achtundzwanzig Krankenhaus Vanguard Health und begann den Zyklus neu. 2017 wurde den Führungskräften des Unternehmens erneut Betrug vorgeworfen, diesmal 400 Millionen US-Dollar für illegale Abrechnungen an die Medicaid-Programme der Bundesstaaten Georgia und South Carolina.

Legale Plünderungen

Nach Angaben der Kaiser Family Foundation und der AHA ist der Anteil aller Krankenhäuser in den USA, die von gemeinnützigen Unternehmen wie Tenet verwaltet werden, seit 1999 von 15 auf 25 Prozent gestiegen. Medicaid- und Medicare-Betrug durch Aktienunternehmen ist jedoch nur das ungeheuerlichste Beispiel dafür, wie die Gesundheitsbranche die Brieftaschen der Öffentlichkeit einklemmt.

Die allgemeinere – und rechtliche – Strategie zur Steigerung der Krankenhauseinnahmen besteht darin, die Preise zu erhöhen. Angesichts der anhaltenden Nachfrage und des zunehmenden Zugangs zu öffentlichen Finanzmitteln hat die Konsolidierung des Krankenhausmanagements die Fähigkeit der Krankenhäuser gestärkt, die von Patienten oder Versicherern gezahlten Preise zu bestimmen. Der Preisindex für Krankenhausleistungen, der vom CMS Office of the Actuary verwaltet wird, ist von 24 Punkten im Jahr 1980 auf 107,5 Punkte im Jahr 2017 gestiegen, was einer Steigerung von 450 Prozent entspricht. Zum Vergleich: Der vom Amt für Arbeitsstatistik geführte Verbraucherpreisindex ist im gleichen Zeitraum um knapp 150 Prozent gestiegen. Mit anderen Worten, die Kosten für die Krankenhausversorgung sind seit 1980 etwa dreimal so schnell gestiegen wie die allgemeine Inflationsrate bei Konsumgütern. (Der Trend wird sich voraussichtlich fortsetzen. Für 2018 prognostizierte CMS einen Anstieg der gesamten Gesundheitsausgaben um 5,5 Prozent pro Jahr In den nächsten acht Jahren ist ein Trend zu verzeichnen, der sowohl von Preiserhöhungen als auch von höheren Dienstleistungsvolumina aufgrund der Alterung der Bevölkerung in Richtung Medicare-Deckung getrieben wird.)

Unternehmen wie Tenet, die in städtische Märkte vordringen und eine quasi-monopolistische Kontrolle über die Preisgestaltung von Dienstleistungen erlangen, stehen an vorderster Front dieser Entwicklung. CMS legt die Gebühren fest, die es über Medicaid und Medicare zahlt, und diese öffentlichen Vergünstigungen sind, wie viele argumentieren, zu niedrig, um die Kosten zu decken. Als Reaktion darauf argumentieren Krankenhäuser, Ärzte und Pharmaunternehmen, sie müssten Einkommensverluste aus regulierten Gebühren mit höheren Rechnungen für private Versicherer ausgleichen. (Die frühesten Klagen wegen Versicherungsbetrugs gegen NME kamen nicht von Uncle Sam wegen Medicaid-Betrugs, sondern von der Wall Street.) Da immer mehr Mittel durch die Versicherungsbranche fließen, sind die Kosten für private Versicherungen – die jährliche Differenz zwischen eingenommenen Prämien und gezahlten Leistungen – gestiegen stieg von 3,7 Prozent aller Gesundheitsausgaben im Jahr 1960 auf 6,6 Prozent eines heute viel höheren Gesamtbetrags. Dean Baker schrieb kürzlich für CNN: „Die Verwaltungskosten der privaten Versicherer machen mehr als 25% der jährlichen Leistungszahlungen aus. Im Gegensatz dazu betragen die Verwaltungskosten von Medicare weniger als 3% der Leistungszahlungen. “

Weil es in den Vereinigten Staaten kaum eine Stadt mit einem offenen Markt für medizinische Dienstleistungen gibt, in der das freie Spiel von Angebot und Nachfrage die Preise durch den Wettbewerb senken könnte – und es ist nicht klar, ob ein solches Modell überhaupt wünschenswert wäre -, sind die Krankenhaustarife von Natur aus monopolistisch. Versuchen Sie einfach, das nächste Mal zu verhandeln, wenn Sie beim Arzt sind. Die Medicare- und Medicaid-Preise werden außerdem anhand der Kosteninformationen berechnet, die von den Krankenhäusern selbst erhoben wurden. Die gesamten Spitalmargen – die Differenz zwischen Einnahmen und Ausgaben geteilt durch Einnahmen – sind laut AHA von 5,6 Prozent im Jahr 1995 auf 7,8 Prozent im Jahr 2016 gestiegen. Sogar das Center for American Progress, eine Denkfabrik der Demokratischen Partei, berichtet kürzlich in einem Whitepaper über das Gesundheitswesen: „Eine alternative Erklärung für die Kluft zwischen öffentlichen und privaten (Versicherungs-) Raten besteht darin, dass Krankenhäuser, die von privaten Kostenträgern hohe Preise verlangen können, einen Preis erhalten Das erhöht den finanziellen Spielraum und verringert den Kostendruck, was wiederum dazu führt, dass die Zahlungen von Medicare und Medicaid im Vergleich relativ niedrig aussehen. “

Ein vollständig öffentliches System

Liberale in den Vereinigten Staaten haben jahrzehntelang das zentrale Problem des Gesundheitswesens dahingehend umrissen, wie der Zugang der Öffentlichkeit durch private Versorgung gewährleistet werden kann. Unter der Obama-Regierung versuchte die Bundesregierung, Privatversicherer zu zwingen, die Kosten für die Verbesserung des Zugangs zu tragen, und zwar sowohl mit dem Ziel, ihre Leistungszahlungen zu regulieren, als auch mit der Möhre des individuellen Mandats, das US-Bürger in Privatpools kaufen. Aber wie es seit Beginn des Split-Payer-Experiments der Fall war, hatten diejenigen, die befugt waren, Dienste – Krankenhäuser – zu verteilen, keine Kontrolle über ihre Selbstvergrößerung. Das Ergebnis sind steigende Preise, und fast jeder fünfte US-Dollar geht an die Industrie.

Kein Wunder, dass die Cash Cow überlebt. Krankenhäuser dienen als regionale Machtzentren für lokale Geschäftseliten, die ihre Verwaltungsräte besetzen, eine einflussreiche Rolle in der Stadt- und Landespolitik spielen und Administratoren einstellen, um ihr Wachstum aufrechtzuerhalten. Wie die Historikerin Jennifer Klein im Jahr 2003 schrieb: „Die Managed-Care-Revolution der neunziger Jahre hat die Bereitstellung und Finanzierung von Gesundheitsleistungen neu organisiert. . . . Aber jetzt verwenden gewinnorientierte HMOs das ursprüngliche Design des Serviceplans, um medizinische Dienstleistungen einzuschränken, die Gehälter von Führungskräften zu erhöhen und Ressourcen von Patienten zu Aktionären umzuleiten. “

Diese zugrunde liegende Dynamik spielt sich auch bei gemeinnützigen Organisationen ab. In diesem September gab beispielsweise Sanford Health aus Sioux Falls, South Dakota, das 44 Krankenhäuser in 26 Bundesstaaten betreibt, seine Absicht bekannt, sich mit UnityPoint Health aus Des Moines, Iowa, zusammenzuschließen, das 32 Krankenhäuser in drei Bundesstaaten betreibt . Bei einer Genehmigung durch die Federal Trade Commission würde durch den Zusammenschluss das fünfzehntgrößte gemeinnützige Krankenhausunternehmen des Landes gegründet. Für solche steuerbefreiten Organisationen werden die großen Margen, die mit dem Aufbau solch mächtiger Ballungsräume verbunden sind, nicht in Dividenden oder Aktienoptionen ausgezahlt, sondern in Form von Gehältern für Führungskräfte. Die Leiter von Organisationen wie Kaiser Permanente oder Arizona's Banner Health verdienen 10 Millionen bzw. 25 Millionen US-Dollar an Gehältern, verglichen mit dem Branchenstandard von 4 bis 6 Millionen US-Dollar.

Ironischerweise könnte der Versuch der Trump-Regierung, das Einzelmandat zu streichen – eine Bedingung, die ein am 18. Dezember entschiedenes Bundesberufungsgericht für verfassungswidrig erklärt -, das Problem vereinfachen: Die Vision der Clinton-Ära, die Versicherungsbranche effektiv zu regulieren, wie ein öffentlicher Versorger, scheint über die Jahre im vergangenen Jahrzehnt an seine politische Grenze gestoßen zu sein. Da die private Versicherungswirtschaft die staatliche Regulierung abschüttelt und ihre Deckung zurückzieht, wird der Anteil der direkt von der Regierung verwalteten Gesundheitsausgaben zunehmen. Profitierende Unternehmen werden von weniger Käufern abhängig: Der Anteil aller von Bund, Ländern und Kommunen finanzierten Gesundheitsausgaben soll bis 2026 von 45 Prozent auf 47 Prozent steigen. Damit fallen ihre Einnahmen unter die Kontrolle der öffentlichen Hand. Bereits jetzt machen Medicaid und Medicare zusammen über die Hälfte aller Krankenversicherungsausgaben in den USA aus.

Der Wegfall öffentlich-privater Partnerschaften bei der Gesundheitsfinanzierung ist schwer vorstellbar. Aber selbst bei einem Einzahlersystem wirft die Abhängigkeit von privater Vorsorge in den Vereinigten Staaten gewisse Probleme hinsichtlich der Widerstandsfähigkeit des kontradiktorischen Systems der Regierungs-Geschäfts-Beziehungen auf. Zentralisierte Preiskontrollen aus Washington werden ausnahmslos mit den für die Bereitstellung zuständigen privaten Organisationen in Konflikt geraten. Die Vereinigten Staaten haben Vorboten für dieses Problem: Sowohl die Lebensmittelrationierung während des Zweiten Weltkriegs als auch die Ölrationierung während der 1970er Jahre wurden von der Privatindustrie mit informellen Boykotten und dem Zurückhalten von Produkten vom Markt getroffen. Das Potenzial für diese Dynamik ist Teil des Grundes, warum Aneurin Bevan, Architektin des National Health Service im Vereinigten Königreich in den 1940er Jahren, darauf bestand, dass der Service Krankenhäuser einschließt und nicht nur eine nationale Krankenversicherung abschließt.

Der Schutz des Gesundheitsmarktes durch die Demokratische Partei hat der Alternative einen ungewöhnlich klaren Ausdruck verliehen. Nachdem Tenet Hahnemann im Januar 2018 verkauft hatte, strukturierte die Private-Equity-Gesellschaft Paladin das Krankenhaus in Philadelphia umgehend in eine Reihe separater LLCs um. Eine Gruppe besaß die Immobilien der Einrichtungen. Der andere war der Mieter des Krankenhauses. Als die Paladin-Anwälte im Juli Hahnemanns Insolvenz beim Bundesgericht beantragten, fehlten die Immobilien, die das Krankenhaus besetzte – mehrere Gebäude, darunter das markante Gebäude in der Broad Street, nur einen Steinwurf vom Rathaus entfernt – auffällig in den Verfahren des Kapitels 11. Die Aufteilung eines Unternehmens, so dass Sie Eigentum an sich selbst leasen können, ist eine Praxis, die aus Hebeleffekten bei Übernahmen von alten Einzelhandelsketten mit umfangreichen städtischen Immobilienbeständen wie Sears und Toys "R" Us hervorgegangen ist. In jüngerer Zeit ist die Maximierung der Landmieten zu einem festen Bestandteil des Fachwissens von Managern anderer städtischer Einrichtungen geworden, von Schulbezirken bis hin zu Krankenhausverwaltungsunternehmen. Wie der Immobilienkonzern CBRE berichtet, „sehen sich Führungskräfte in Krankenhäusern und im Gesundheitswesen mit Kostendruck konfrontiert.“ Glücklicherweise „beherrschen sie einen historisch nicht ausgelasteten Vermögenswert. . . 1 Billion US-Dollar an Immobilienbesitz. “

Hahnemanns Immobilien wurden den Gläubigern des Krankenhauses vorenthalten, darunter das Private-Equity-Unternehmen Apollo Global Management und CMS, die behaupteten, das neue Management habe Millionen Dollar an fragwürdigen Zahlungen des Bundes in Rechnung gestellt – eine Fortsetzung eines Musters in der Branche. Am auffälligsten war der erste Gegenstand des Auktionsblocks vor dem Insolvenzgericht: das Recht, 550 CMS-finanzierte Stellen für medizinische Einrichtungen zu erhalten, die zuvor an die akademische Zweigstelle des Krankenhauses, die Drexel-Universität, vergeben wurden. Ein Konsortium der verbliebenen einkommensschwachen Krankenhäuser der Stadt beantragte den Erwerb der Bundesfinanzierung, um den Einfluss auf die regionalen Dienstleistungspreise weiter zu festigen. Natürlich hat CMS gegen den Kauf und Verkauf seines medizinischen Ausbildungsprogramms Einwände erhoben, und der Fall wartet nun auf eine Anhörung im Dritten Kreis.

Laut dem Rechnungslegungskonglomerat PricewaterhouseCoopers schafft der prognostizierte Anstieg der Gesundheitsausgaben in den USA "die Möglichkeit, dass Private Equity seinen Fußabdruck in der Branche vergrößert." Ein Rekord von starker Performance war ein Signal für Anleger, die einen sicheren Hafen suchen. “Inmitten der Unsicherheit, mit der viele Märkte konfrontiert sind.

Seit einem halben Jahrhundert sind unsere Krankenhäuser in diesem halbherzigen Haus privater Kontrolle tätig, in dem gemeinnützige öffentliche Finanzierungen auf die selbstsüchtigen Pläne des freien Unternehmertums treffen. Ob durch höhere Prämien oder Lohnsteuern, die Öffentlichkeit hat weiterhin die ständig wachsende Rechnung für den verspäteten Übergang des Gesundheitswesens in die öffentliche Kontrolle bezahlt. Wann wird es Zeit, die Übertragung abzuschließen?


Andrew Elrod schreibt eine Dissertation über die Geschichte der Lohn- und Preiskontrolle an der University of California in Santa Barbara

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