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Für Christy Nguyen trafen die Wechseljahre genauso ein wie die Covid-19-Pandemie. Mit beidem, sagte sie, ginge eine unerwünschte Gewichtszunahme einher.
„Ich hatte in etwa zwei Jahren 30 Pfund zugenommen und suchte verzweifelt nach etwas“, das mir beim Abnehmen helfen könnte, sagte die 56-jährige Mutter von zwei Kindern. Sie hatte WeightWatchers und die Keto-Diät ausprobiert, in der Hoffnung, Gewicht zu verlieren und mit der Einnahme ihrer kürzlich verschriebenen Medikamente gegen Bluthochdruck und Cholesterin aufhören zu können. Aber nichts schien zu funktionieren.
So befand sich Nguyen auf einer 15-monatigen Reise durch eine neue Klasse von Medikamenten wie Ozempic und Wegovy. Sie sind als GLP-1-Rezeptor-Agonisten bekannt und erfreuen sich immer größerer Beliebtheit, können aber manchmal aufgrund von Versicherungshürden und Engpässen nicht erhältlich sein. Wie immer mehr Patienten begann Nguyen stattdessen, ein jahrzehntealtes verschreibungspflichtiges Medikament zur Gewichtsreduktion einzunehmen.
„Menschen kommen zur Tür und suchen eine Behandlung mit einem GLP-1, und dann, aus welchen Gründen auch immer, können sie es nicht bekommen oder ihre Meinung nicht ändern“, sagte Nguyens Ärztin Dr. Jody Dushay vom Beth Israel Deaconess Medical Center.
Ältere Medikamente zur Gewichtsreduktion hätten mehrere Vorteile, sagte Dushay. Sie können günstiger sein, sogar aus eigener Tasche; es ist weniger wahrscheinlich, dass es an ihnen mangelt; haben andere Nebenwirkungen als Wegovy und ähnliche Medikamente; und sind Pillen statt Injektionen.
Kampf gegen Versicherungen und Engpässe
Für Nguyen begann es im Frühjahr 2022, als ihm ein früherer Arzt Wegovy verschrieb. Aber obwohl sie sich aufgrund ihres Body-Mass-Index – etwa 35, wie sie sagte – qualifizierte, kostete das Medikament mehr als 1.000 US-Dollar pro Monat, und Nguyens Versicherung würde es nicht bezahlen. Deshalb verschrieb ihr Arzt ihr Schwestermedikament Ozempic, das für Typ-2-Diabetes zugelassen ist und denselben Hauptwirkstoff, Semaglutid, in allgemein niedrigeren Dosen verwendet. Es wird oft off-label zur Gewichtsreduktion eingesetzt.
Nguyen, die außerhalb von Boston lebt, sagte, sie habe über eine Website, die es ihr ermöglichte, das Medikament in Kanada zu bestellen, einen Dreimonatsvorrat Ozempic für 900 US-Dollar finden können. In diesen drei Monaten, sagte sie, habe sie 10 Pfund abgenommen.
„Es war nicht verrückt schnell“, sagte Nguyen. „Es hat gereicht, um irgendwie das Gefühl zu haben: ‚Oh, großartig.‘ Ich habe etwas gefunden, das funktioniert.‘“
Aber nach drei Monaten, sagte Nguyen, sei es für sie nicht mehr tragbar, weiterhin so viel aus eigener Tasche für die Medikamente zu bezahlen. Zu diesem Zeitpunkt war eine neue Option auf den Markt gekommen: Mounjaro, ein Medikament ähnlich wie Ozempic, das für Typ-2-Diabetes zugelassen ist. Der Hersteller, Eli Lilly, bot einen Gutschein an, um die Zuzahlungen einiger Patienten zu senken, und das half Nguyen, dieses Medikament etwa ein Jahr lang zu bekommen.
Sie nahm weitere 10 Pfund ab und glaubt, dass sie noch mehr hätte abnehmen können, wenn das Medikament in höheren Dosen nicht mehr verfügbar gewesen wäre und sie daher länger als sonst auf einer niedrigeren Dosis festhielt.
Trotzdem, sagte Nguyen, habe sie endlich etwas gefunden, das für sie funktionierte, etwas, das den „Essenslärm“ beruhigte, der es ihr in der Vergangenheit schwer gemacht hatte, Gewicht zu verlieren.
„Zum ersten Mal fühlte ich mich irgendwie neutral“, sagte Nguyen. Darüber hinaus sei es für sie erfreulich, über neue Medikamente wie diese zu verfügen, da sie das Gefühl habe, dass sich die Medizin dem Abnehmen nähere.
„Plötzlich hat man zum ersten Mal das Gefühl, gesehen und gehört zu werden“, sagte Nguyen, „wenn Fettleibigkeit eher als Krankheit und nicht als eine Art fauler Lebensstil angesehen wird.“
Dann endete das Mounjaro-Gutscheinprogramm und Nguyen hatte erneut keinen Zugang zu den Medikamenten.
Nguyens Arzt versuchte dann, ein älteres Medikament aus derselben GLP-1-Klasse namens Saxenda zu verschreiben. Nguyens Versicherung lehnte dies ab, erinnerte sie sich, „weil mein BMI nicht in der Kategorie krankhaft fettleibig lag.“
Die US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten definieren Fettleibigkeit als einen BMI von 30 oder mehr, und Saxenda – wie auch andere GLP-1-Medikamente – ist dies Zugelassen für Personen mit einem BMI von mindestens 30 oder mit einem BMI von 27 und mindestens einer gewichtsbedingten Erkrankung, wie z. B. Bluthochdruck.
Das CDC klassifiziert einen BMI von 35 bis 40 als „Adipositas der Klasse 2“ und 40 und höher als „Adipositas der Klasse 3“, oder was manche als schwere oder früher „krankhafte“ Adipositas bezeichnen.
„Also dachte ich mir: ‚Nun, wissen Sie, wenn Sie wollen, dass ich krankhaft fettleibig werde, werde ich in etwa einem Jahr zurückkommen und mit Ihnen reden, denn bis dahin werden wir wahrscheinlich dort sein‘“ sagte Nguyen. „Ich bin nicht dick genug oder so.“
In den drei Monaten, nachdem Nguyen Mounjaro gestoppt hatte, von August bis November, sagte sie, nahm sie etwa 80 % der 20 Pfund zurück, die sie in den letzten 15 Monaten verloren hatte.
„Es war alarmierend, wie schnell ich wieder zugenommen habe“, sagte Nguyen. „Es war mindestens ein Pfund pro Woche.“
Daraufhin wurde sie an Dushay überwiesen, einen Endokrinologen mit Schwerpunkt auf Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes an der Beth Israel und Assistenzprofessor für Medizin an der Harvard Medical School. Die beiden begannen, über Optionen nachzudenken.
Es ist ein Gespräch, das Dushay mit vielen ihrer Patienten führt, sagt Dushay, da die Beliebtheit neuer Medikamente wie Ozempic dazu führt, dass Menschen sich Behandlungen zur Gewichtsabnahme suchen, wo sie vorher vielleicht keine hatten, aber dann stoßen sie auf Hindernisse, die Medikamente tatsächlich zu bekommen.
„Ich denke, es gibt dieses grundlegende Gefühl von ‚Ich sollte das alleine schaffen‘, das auf viele andere chronische Krankheiten nicht zutrifft und das meiner Meinung nach aus vielen Gründen eine Fehleinschätzung ist“, sagte Dushay .
Sie sagte: „Ich denke, der Boom der Beliebtheit neuer Medikamente hat es den Menschen vielleicht ermöglicht, medizinische Hilfe zur Behandlung einer Krankheit in Anspruch zu nehmen, so wie sie es tun würden, wenn sie Diabetes oder hohen Blutdruck hätten.“
Aufgrund des chronischen Mangels an Mounjaro, Ozempic und Wegovy, der Ablehnung der Versicherung und unzähliger anderer Gründe haben Dushay und andere Ärzte Kontakt aufgenommen für Hilfsmittel, die sie verwendeten, bevor diese Medikamente verfügbar wurden: ältere verschreibungspflichtige Medikamente, die sowohl On- als auch Off-Label zur Gewichtsabnahme eingesetzt wurden, wie Phentermin, Metformin und Bupropion.
Für Nguyen verschrieb Dushay Bupropion, das erstmals 1985 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassen wurde und vor allem als Markenantidepressivum Wellbutrin bekannt ist. Es ist auch zur Raucherentwöhnung zugelassen und wurde 2014 von der FDA zur Gewichtsreduktion in Kombination mit einem anderen Medikament, Naltrexon, als Contrave zugelassen.
„Sie können es für Leute ausprobieren, bei denen das Naschen nachmittags oder abends ein großes Problem darstellt oder die großes Verlangen nach Süßigkeiten haben“, sagte Dushay. „Ähnlich wie es bei der Raucherentwöhnung durch Heißhunger hilft – ich denke, das ist der Hauptmechanismus, durch den es helfen kann.“
Nguyen sagte im November, dass sie nach einer Woche Einnahme von Bupropion das Gefühl habe, dass es die kontinuierliche Gewichtszunahme, die sie seit dem Verlust des Zugangs zu Mounjaro verspüre, möglicherweise endlich gestoppt habe.
Laut Daten von Epic Research, die auf der Analyse von Millionen elektronischer Gesundheitsakten basieren, hat sich die Rate der Verschreibungen zur Gewichtsreduktion bei Erwachsenen mit Übergewicht seit 2017 mehr als verdoppelt. Gerade von Die Daten zeigen, dass die Raten zwischen 2022 und 2023 um 25 % gestiegen sind.
Die größten Zuwächse gibt es bei Semaglutid und Tirzepatid, den Gattungsnamen für Ozempic und Wegovy (Semaglutid) sowie Mounjaro und Zepbound (Tirzepatid). Aber auch bei älteren Arzneimitteln ist ein deutlicher Anstieg der Verschreibungsraten zu verzeichnen.
Den Daten von Epic zufolge ist die Verschreibungsrate für Bupropion zwischen 2017 und 2023 um 29 % gestiegen, während die Rate für Phentermin, das 1959 von der FDA zugelassen wurde, um 34 % gestiegen ist. Die Analyse untersuchte Erwachsene, die als übergewichtig eingestuft wurden und in einem bestimmten Jahr Medikamente verschrieben bekamen, sowie die Raten, denen ein Medikament zur Gewichtsreduktion verschrieben wurde.
Bei den neueren Medikamenten sind die Zahlen höher: Die Verschreibungsrate von Semaglutid hat sich allein im vergangenen Jahr fast verdoppelt, während die von Tirzepatid um 141 % gestiegen ist. Semaglutid wurde 2017 als Ozempic für Typ-2-Diabetes zugelassen und 2021 als Wegovy für die chronische Gewichtskontrolle zugelassen. Tirzepatide wurde als Mounjaro für Typ-2-Diabetes im Mai 2022 und letzten Monat als Zepbound für die Gewichtsabnahme zugelassen.
„Nicht jeder hat Versicherungsschutz für die neuen Medikamente“, sagte Dr. Louis Aronne, Direktor des Comprehensive Weight Control Center bei Weill Cornell Medicine, der in seiner Praxis häufig sowohl ältere als auch neuere Medikamente einsetzt. „Also tun sie, was sie können, um Gewicht zu verlieren.“
Die älteren Medikamente können sehr wirksam sein, sagte er, aber wie bei jeder Medikamentenklasse Es geht darum, für jeden Menschen das Richtige zu finden. Phentermin zum Beispiel kann die Herzfrequenz und den Blutdruck erhöhen, daher würde er bei jemandem mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht zu diesem Medikament greifen.
Phentermin war Teil der berüchtigten Fen-Phen-Kombination, die bei einigen Patienten zu schweren Herzklappenproblemen führte; Das andere Arzneimittel in der Kombination, Fenfluramin, wurde 1997 vom Markt genommen. Die FDA forderte nicht die Entfernung von Phentermin.
Das Medikament wurde 2012 auch in Kombination mit einem anderen Medikament, Topiramat, als Abnehmmedikament Qsymia zugelassen.
Klinische Studien mit Qsymia und Contrave führten nicht zu einem so großen Gewichtsverlust wie mit der GLP-1-Klasse, und die Medikamente wurden nie zu kommerziellen Erfolgen.
Für manche Menschen sind die neueren Medikamente gerade deshalb weniger attraktiv, weil sie neu sind. Der 62-jährige Henry Benson sagte, er habe im Laufe von vier Jahren durch ein Lifestyle-Programm mit Dushay etwa 30 Pfund abgenommen und hoffe, weitere 20 Pfund zu verlieren. Er und Dushay diskutierten über Wegovy und andere ähnliche Medikamente und er kam zu dem Schluss, dass sie nichts für ihn seien.
Die möglichen Nebenwirkungen von GLP-1 klangen „besonders unangenehm“, sagte er; Dazu können Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung gehören, insbesondere wenn Patienten zum ersten Mal mit der Einnahme der Arzneimittel beginnen.
Darüber hinaus sagte er: „Das Medikament ist relativ neu, daher wissen wir nicht wirklich, welche langfristigen Nebenwirkungen es hat.“ … Ich habe mir das alles nur angeschaut und gesagt: ‚Weißt du was, ich glaube einfach nicht, dass das das Richtige für mich ist.‘“
Er und Dushay entschieden sich für Metformin, ein 1994 zugelassenes Generikum gegen Typ-2-Diabetes. Er hat etwa fünf weitere Pfund abgenommen, und sein Ziel ist es, die Einnahme des Arzneimittels abzubrechen, nachdem er etwa 15 zusätzliche Pfund abgenommen hat, und dann seinen Gewichtsverlust ohne Medikamente aufrechtzuerhalten. Er bemerkte, dass er andere Medikamente, wie zum Beispiel Statine, bereits absetzen konnte, weil sein Cholesterinspiegel sank, weil er die Art der Lebensmittel, die er zu sich nahm, umstellte.
Und obwohl Ärzte froh sind, über neue Hilfsmittel wie GLP-1 zu verfügen, kann ihr verstärkter Einsatz auch Nachteile mit sich bringen, sagte Dr. Zhaoping Li, Professor für Medizin und Leiter der Abteilung für klinische Ernährung an der University of California, Los Angeles.
„Die Leute verlieren zwar an Gewicht, aber sie verlieren auch viel Muskelmasse“, was für geriatrische Patienten besonders besorgniserregend sein kann, sagte Li. „Ein weiteres großes Problem ist, dass die Menschen so wenig essen, dass es zu Unterernährung und Vitaminmangel kommt. Es ist also kein Freifahrtschein für alle an einen besseren Ort.“
Diese Risiken, so die Ärzte, müssten mit den dramatischen Vorteilen der neuen Medikamente abgewogen werden; Dushay und Aronne zitieren beide Studienergebnisse aus diesem Jahr, die zeigen, dass Wegovy zusätzlich zur Gewichtsabnahme das Risiko von Herzinfarkten, Schlaganfällen oder herzbedingten Todesfällen bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen um 20 % senken kann.
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Und da Zepbound jetzt bei Eli Lilly erhältlich ist, hoffen Patienten wie Nguyen auf mehr Glück beim Zugang dazu. Dushay hat das ungefähr gesagt 75 % ihrer Anträge auf Versicherungsschutz für das Medikament, dessen Preis im Vergleich zu Wegovy zwar günstiger war, aber immer noch mehr als 1.000 US-Dollar pro Monat betrug, wurden abgelehnt. Wegovy, sagte Dushay, habe nach längerer Markteinführung eine verbesserte Abdeckung, es sei jedoch Mangelware, insbesondere in niedrigeren Dosen.
Wie bei Mounjaro bietet Lilly einen Gutschein an, um die Selbstbeteiligung einiger Patienten zu senken. Nguyen sagte, ihre Versicherung habe den Versicherungsschutz verweigert, aber mit der Sparkarte könne sie 550 Dollar im Monat bezahlen. Sie plant, dies zu nutzen, wenn sie mit niedrigeren Dosen von Zepbound beginnt und, wenn sie eine höhere Dosis erreicht hat, möglicherweise auf Wegovy umzusteigen, das abgedeckt ist.
Letzte Woche bekam sie ihre erste Injektion von Zepbound.
